糖尿病患者口服降糖藥需知二三事

　　糖尿病治療除生活方式之外，口服降糖藥是目前控制血糖的最主要手段之一，根據糖尿病的分型、胰島功能好壞、胰島素抵抗程度、有無肥胖、有無急慢性并發癥以及患者的經濟情況選擇適合的口服降糖藥。

　　治療糖尿病的口服降糖藥物主要有4大類：胰島素促分泌劑、雙胍類藥物、α-糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮類藥物。下面分別就其降糖機制、代表藥物、各類藥物應用的注意事項等簡單介紹。

　　胰島素促分泌劑

　　胰島素促分泌劑又分為磺脲類藥物和非磺脲類藥物（格列奈類藥物）兩大類。

　　1、磺脲類降糖藥 主要是通過促進胰島本身分泌胰島素來達到降低血糖的目的，這就需要用在尚存在一定的胰島功能的2型糖尿病患者，當患者胰島功能很差或衰竭時，該類藥物就不能發揮較好的降糖作用。

　　磺脲類藥物是一個種類眾多的大家族， 包括第一代磺脲類降糖藥：甲磺丁脲和氯磺丙脲，目前臨床上很少用；第二代磺脲類降糖藥：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲。具體作用特點見下表：

　　磺脲類降糖藥適應的人群是無急性并發癥的2型糖尿病患者，尤其是體重正常或消瘦的。不適用于1型糖尿病患者、有嚴重并發癥的2型糖尿病患者、孕婦、哺乳期婦女、大手術圍手術期、兒童糖尿病患者和全胰腺切除術后等等這些人群。當然對磺脲類降糖藥有過敏或嚴重不良反應者亦不可應用此類藥物。這類藥物種類較多，但最好用其中一種，不要兩種磺脲類藥物用在同一個人身上，開始用藥要從小劑量開始，因為磺脲類藥物是刺激胰島素來發揮降糖作用的，胰島素刺激的多了，患者就會出現低血糖，通過監測發現血糖不理想，再逐漸增加劑量。一般來說，格列本脲降糖作用強，容易引起低血糖，格列吡嗪、格列齊特和格列喹酮作用溫和，較適用于老年人。除了藥物劑量大容易引起低血糖之外，飲食較少或漏餐，運動量增大，老年患者，尤其是合并有肝、腎功能不良者，用藥時劑量適當減少或慎用。輕度腎功能減退（肌酐清除率＞60ml/min）時幾種藥物仍可以使用，中度腎功能減退（肌酐清除率30～60ml/min）時宜使用格列喹酮，重度腎功能減退（肌酐清除率＜30ml/min）時，格列喹酮也不宜使用。一旦發生低血糖，有可能在停藥后低血糖仍反復發作，注意監測血糖變化。磺脲類藥一般在餐前半小時服用，使得胰島素的高峰與我們進餐導致的血糖高峰一致，以達到更好的降糖作用。

　　2、非磺脲類促泌劑—格列奈類 代表藥有瑞格列奈和那格列奈，也是通過促進胰島素的分泌發揮降糖作用，由于它在細胞膜上發揮作用的結合位點與磺脲類不同 ，它是一類快速作用的胰島素促泌劑，可改善早相胰島素分泌，降血糖作用快而短，對于餐后血糖高的患者尤為適用。低血糖發生率低、程度較輕而且限于餐后期間，較適用于2型糖尿病早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。可單獨或與二甲雙胍等聯合使用。注意事項與磺脲類藥物相同。由于格列奈類作用快，起效時間0～30分鐘，達峰時間1小時，持續時間短，半衰期1小時，促進餐后早時相胰島素分泌作用更顯著，更符合生理情況。一般在餐前0～30分鐘服用藥物，每日三餐前服用。

　　雙胍類藥物

　　代表藥物有苯乙雙胍和二甲雙胍，苯乙雙胍由于副作用較大已經很少應用，有些國家禁用。目前臨床應用較多的是二甲雙胍，其通過減少肝臟葡萄糖的輸出，促進外周組織（肌肉組織和肝臟）對葡萄糖的攝取和利用達到降糖作用；不刺激胰島素的分泌，但能增強胰島素與其受體的結合及作用，起到增加胰島素敏感性的作用。是2型糖尿病的一線用藥，尤其適用于無明顯消瘦的患者以及伴有血脂異常、高血壓或高胰島素血癥的患者，臨床觀察到二甲雙胍治療2型糖尿病可使患者體重減輕、血脂譜改善、糾正高凝狀態、降低血小板聚集等作用，有助于延緩或改善糖尿病血管并發癥。二甲雙胍單獨應用很少發生低血糖，作為一線用藥可以與其他種類的降糖藥聯合使用，也可用于1型糖尿病，減少胰島素的用量和血糖波動。

　　二甲雙胍的服用時間，應該根據本品劑型和病人的具體情況而定，本品的劑型不同服用方法亦不同，二甲雙胍達最大作用時間為1～2小時，半衰期為4～8小時，從腎臟中清除，腎功能不全者（血肌酐水平男性＞1.5mg/dL，女性＞1.4mg/dL或腎小球濾過率＜60ml/min/1.73m2）禁用。雙胍類還禁用于糖尿病并發酮癥酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝功能不全或有任何缺氧狀態存在者。也不宜用于孕婦和哺乳期婦女。

　　二甲雙胍常用劑量每天1.5～2.0克，最大劑量2.5克。可以每日1、2、3次服用；如果患者對本品的消化道反應比較大的話，選擇餐中或餐后服用亦可，從小劑量開始可以減少消化道反應。

　　α-葡萄糖苷酶抑制劑

　　代表藥物包括阿卡波糖（拜糖平、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）。此類藥與葡萄糖苷酶（消化食物中碳水化合物的酶）結合活性強于葡萄糖，故可抑制該酶的活性。該藥能在小腸粘膜絨毛上競爭性抑制葡萄糖苷酶（包括葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶）活性，延緩糖類在空腸的吸收，主要降低餐后血糖，同時緩解餐后高胰島素血癥，不增加或減輕體重。在STOP NIDDM研究中，阿卡波糖被證實可以防止或延緩糖耐量異常（糖尿病前期）發展為糖尿病。適應對象為餐后血糖較高的各型糖尿病患者。主要不良反應為消化道反應，初期用藥未被吸收的碳水化合物在結腸部位經細菌發酵導致腹脹、腹瀉，隨著用藥時間的延長，這些副作用會緩慢消失。也不宜用于孕婦和哺乳期婦女。

　　本品應與進食的第一口食物同時服用。飲食成分中應有一定量的碳水化合物，否則本品不會發揮作用。本品服用后易引起胃腸道反應，如排氣增多、腹脹或腹瀉，經治療一個時期后可減輕，或可從較小劑量用起逐漸加大劑量，可減輕以上不適感。

　　噻唑烷二酮類

　　代表藥物包括羅格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮類是過氧化物酶體增殖激活受體γ（PPARγ）的高度選擇性及強力的激動劑。PPARγ被激活后可調控與胰島素效應有關的多種基因的轉錄，這些基因的功能涉及葡萄糖的產生、轉運、利用及脂肪代謝的調節。該藥物可增強骨骼肌、脂肪組織對葡萄糖的攝取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，從而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對胰島β細胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用；在多種水平降低機體胰島素抵抗，增強胰島素的敏感性。噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%～2%，單獨應用不引起低血糖。適應于胰島素抵抗較重的各型糖尿病患者，胰島素抵抗常見于肥胖（尤其腹型肥胖）、高血壓、高血脂、冠心病、腦血管病患者。

　　噻唑烷二酮類藥物通常于早餐前一次服用。從較小劑量起始。常用劑量：羅格列酮每天4～8mg，吡格列酮每天15～45mg。該藥常見的副作用是水鈉潴留，增加心臟負荷，故心功能不全患者禁用；體重增加，是因為皮下脂肪增加造成的。噻唑烷二酮類藥物在有活動性肝病或轉氨酶增高超過正常上限的2.5倍的患者禁用。治療時需監測肝功能。本品也不宜用于孕婦和哺乳期婦女。

　　以上幾種口服藥物可單用亦可聯合應用，單藥不足以很好的控制血糖的時候就應該兩種或更多種藥物聯合應用。任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用；同類口服降糖藥不宜合用；作用機制不同的藥物聯合應用時療效相加，可保護胰島β細胞功能，減輕胰島素抵抗，延緩、減少糖尿病并發癥的發生和死亡，減少藥物的不良反應；非胰島素促泌劑口服降糖藥均可與胰島素聯合使用。