基礎(chǔ)胰島素的臨床應(yīng)用

　　IDMPS研究(國際糖尿病治療實踐研究)中的2型糖尿病數(shù)據(jù)顯示，66.9%的患者仍單純以口服藥物治療，糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%的達(dá)標(biāo)患者僅有32.7%，表明目前臨床上存在大量以口服藥物治療為主、血糖并不達(dá)標(biāo)的患者。

　　由于2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，國際上三項大型臨床研究已經(jīng)給出我們深刻的啟示:ACCORD(控制糖尿病患者心血管危險行動)研究和ADVANCE(強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸)研究對病程長達(dá)8~10年、已經(jīng)具有明確心血管危險因素的糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖干預(yù)，均能將HbA1c水平降至6.5%左右，但是心血管終點事件減少沒有顯著差異。而UKPDS研究(英國前瞻性糖尿病研究)對新診斷糖尿病患者進(jìn)行為期20年的強(qiáng)化降糖，隨訪10年的數(shù)據(jù)顯示，心血管終點事件和死亡風(fēng)險都顯著降低。

　　傳統(tǒng)的糖尿病治療模式

　　傳統(tǒng)的糖尿病治療模式往往在首次確診時建議從生活方式干預(yù)開始，而后根據(jù)血糖水平給予口服藥單藥或多藥的聯(lián)合治療，隨著血糖進(jìn)一步惡化，才予胰島素治療。但此時患者的病程已近10年，由于血糖在早期沒有得到有效控制，很多患者此時已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥。因此在這種階梯模式下，每一環(huán)干預(yù)措施都滯后于控制疾病的需求，形成“臨床惰性”，一方面導(dǎo)致患者血糖控制長期不達(dá)標(biāo)，大血管和微血管風(fēng)險都大大增加；另一方面胰島B細(xì)胞得不到充分保護(hù)，隨著B細(xì)胞的功能減退，血糖控制更加困難。

　　積極的控制策略

　　更加積極的糖尿病控制治療策略之一是，患者一旦確診為2型糖尿病即進(jìn)行飲食干預(yù)+口服藥物治療，若血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時加用胰島素，使口服藥物治療不理想的患者血糖盡快達(dá)標(biāo)。2008年美國糖尿病學(xué)會(ADA)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD)共識指出，當(dāng)2型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療仍不能達(dá)標(biāo)時，積極加用基礎(chǔ)胰島素療效最佳。2007版《中國2型糖尿病防治指南》同樣指明，在口服最大劑量單藥治療后，HbA1c水平仍不達(dá)標(biāo)者即應(yīng)考慮啟動胰島素治療，一般情況下基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥治療失敗后進(jìn)行聯(lián)合治療的首選。

　　2型糖尿病的基礎(chǔ)胰島素治療

　　今天我們重點說說2型糖尿病的基礎(chǔ)胰島素治療。2型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病，多在35~40歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病友體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏。可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那樣進(jìn)行胰島素治療。

　　2型糖尿病中一部分病人以胰島素抵抗為主，病人多肥胖，因胰島素抵抗，胰島素敏感性下降，血中胰島素增高以補(bǔ)償其胰島素抵抗，但相對病人的高血糖而言，胰島素分泌仍相對不足。此類病人早期癥狀不明顯，常在明確診斷之前就可發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。飲食治療和口服降糖藥多可有效。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主，臨床上需要補(bǔ)充外源性胰島素。

　　胰島素的類型

　　外源性胰島素根據(jù)起作用的速度和維持時間長短，主要有以下幾種類型：

　　速效胰島素類似物：餐前5分鐘或進(jìn)餐時即刻皮下注射，吸收速度很快，通常在注射后15分鐘起效，作用高峰為注射后30～70分鐘，持續(xù)時間為2～5小時。可控制餐后高血糖。

　　慢作用長效胰島素類似物：即甘精胰島素。起效時間為1.5～2小時，持續(xù)24小時沒有峰值，可使夜間癥狀性低血糖的發(fā)生率明顯降低，適合基礎(chǔ)胰島素分泌較低患者的胰島素治療。

　　短效胰島素：餐前30分鐘皮下注射，起效快，作用高峰時間為2～4小時，維持時間6～8小時。

　　中效胰島素：皮下注射后吸收緩慢，注射1小時后開始起作用，高峰時間為6小時，持續(xù)18～24小時。

　　預(yù)混胰島素：目前常用的有70%中效人胰島素和30%短效人胰島素的混合制劑或兩者各半的混合制劑，使用前應(yīng)先搖勻。

　　基礎(chǔ)胰島素有何作用？

　　基礎(chǔ)胰島素通過對空腹血糖的全天控制，可保護(hù)胰島功能，減緩B細(xì)胞功能的衰退，另一方面也推動了HbA1c(糖化血紅蛋白，反映患者2～3個月的血糖控制水平)和餐后血糖水平達(dá)標(biāo)。已有多項研究證實，空腹血糖達(dá)5.0～5.4 mmol/L時，胰島素的Ⅰ相分泌即開始受損；隨著空腹血糖升高，內(nèi)生胰島功能損害加重，餐時胰島素分泌受損也逐漸加重。同時，空腹血糖與HbA1c也有明確的相關(guān)性，并且HbA1c水平越高，空腹血糖對其貢獻(xiàn)越大，控制空腹血糖對高HbA1c患者有重要的意義。此外，采用基礎(chǔ)胰島素治療實現(xiàn)空腹血糖正常化也是針對餐后血糖增高進(jìn)行個體化治療的基石。

　　對于需要基礎(chǔ)胰島素治療的患者，補(bǔ)充胰島素主要是替代持續(xù)的生理性基礎(chǔ)胰島素釋放，因此要選用符合生理分泌模式的基礎(chǔ)胰島素。2007版《中國2型糖尿病防治指南》指出，理想的基礎(chǔ)胰島素替代物應(yīng)可持續(xù)作用24小時且無明顯峰值出現(xiàn)。

　　市售基礎(chǔ)胰島素的種類

　　目前市面上基礎(chǔ)胰島素包括:NPH和甘精胰島素。

　　NPH又叫中性低精蛋白鋅胰島素(中效胰島素)，是由30%的人胰島素加上70%的中性低精蛋白鋅混合而成的，注射后起效時間0.5～1.5小時，達(dá)峰時間4～6小時， 作用持續(xù)時間16~18小時，每次注射需要一定技巧的混勻，注射方式可1天1～2次注射，使用過程中要監(jiān)測血糖，尤其是夜間2、3點的血糖，避免發(fā)生低血糖。

　　甘精胰島素是胰島素類似物，具有長效作用，每天只需注射1次。甘精胰島素的用藥劑量應(yīng)因人而異。2型糖尿病患者也可將甘精胰島素和口服降糖藥物一起使用。

　　綜上所述，積極、早期、合理地開始基礎(chǔ)胰島素治療有助于長期、持久、安全地實現(xiàn)血糖控制目標(biāo)。