降糖能減少糖尿病并發癥危險嗎？強化降糖的冷思考

　　降糖是否真的有利于減少糖尿病心血管并發癥的風險？這個看似簡單的命題卻耗盡了無數糖尿病工作者的畢生精力而至今仍未能完全解決。

　　為探究“血糖控制能否預防并發癥”，糖尿病醫生開始了長達數十年的研究，直到1993年，糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）結果發表才有了肯定的答案，即長期高血糖癥與1型糖尿病血管病變相關，強化降糖能顯著減少1型糖尿病微血管并發癥及神經并發癥，但降糖對大血管病（心腦血管）的益處因病例太少而無法定論。為明了強化血糖控制對預防大血管病是否肯定益處，國際糖尿病學界組織了控制糖尿病心血管風險研究(ACCORD)、強化控糖與糖尿病血管轉歸研究(ADVANCE)、美國退伍軍人糖尿病研究(VADT)等大型臨床終點試驗和糖尿病控制與并發癥試驗/糖尿病干預及并發癥流行病學(DCCT/EDIC)、英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)后續隨訪試驗等，以期攻克難關。

　　2008年ACCORD研究揭曉：強化降糖非但未能減少心血管疾病事件，反而明顯增加了糖尿病患者的病死率。VADT強化組心血管疾病死亡雖然也增加，但較之標準組無統計學差異。

　　冷思考之一：強化降糖緣何增加病死率？

　　經過近一年的冷思考并且對幾個其他大試驗的對比分析后，國際糖尿病、內分泌和心臟病學界已對上述試驗中所發現的一些新問題達成了初步的共識：認為可能與對一群極高危的糖尿病患者采取了不恰當的過于激進的治療策略有關。這群患者高齡、病程長（12年以上）、病情嚴重（HbA1c高），存在粥樣硬化和心血管疾病并發癥；不恰當的過于激進的治療策略如過度強化降糖，短期內將較高水平的HbA1c快速下降達標至＜6%，由此招致嚴重低血糖發生率高達16%，體重亦增加；用藥種類繁多，可能發生藥物之間不良交互反應等。強化降糖對病程長者無益處。

　　冷思考之二：強化降糖達標如何進行？

　　血糖控制仍是糖尿病治療的基礎。降糖對1型和2型糖尿病微血管并發癥和神經并發癥的益處已成定論。問題是：每個糖尿病患者都需要強化降糖？答案是否定的。

　　適于強化治療的對象是：早期輕癥患者，強化降糖達標以減少心血管疾病事件。其HbA1c目標至少應＜7%（A級循證），可＜6.5%。若無低血糖發生亦可降至6%或以下。

　　對于病程很長或預期壽命不長的高齡患者、已有明顯粥樣硬化及心血管疾病并發癥的患者、有多種共患病的晚期糖尿病患者、HbA1c很高（＞10%）的重癥患者、雖經多種治療（包括胰島素應用）尚難以達標、有嚴重低血糖風險者，均不宜強化降糖。

　　關于達標的速度：經驗教訓表明，降糖切忌過快、過猛，而宜漸進平穩安全達標。好的治療方案要求對身體的沖擊小，不增體重，低血糖少。

　　冷思考之三：磺脲類的心血管安全性是好的。

　　美國大學聯合糖尿病究計劃(UGDP)結論雖然早已被推翻，但糖尿病學界一直多少存在對磺脲類降糖藥心血管安全性的戒心。ADVANCE是以磺脲類為基本治療藥物的臨床大試驗，其強化組90%以上用格列齊特緩釋片，平均治療5年以上，未增加心血管病死亡，且大血管病變于4.5年后開始降低，表明格列齊特緩釋片對心臟是安全的，美國糖尿病協會和歐洲糖尿病學會關于高血糖處理的共識聲明也將磺脲類列為2型糖尿病首選藥。

　　冷思考之四：防治糖尿病特別是2型糖尿病需要整體治療。

　　防治糖尿病特別是2型糖尿病并非降糖那點事，應全面防治其心血管多重危險因素，包括處理肥胖、高血壓、血脂異常、抗凝、改善胰島素抵抗、改善胰島B細胞功能和戒煙等。

　　結 語：

　　眾多臨床終點試驗已證明，對高齡、晚期高度進展的糖尿病患者采用激進強化降糖，期盼短期內“出奇跡”不現實，風險大。即使對早期輕癥患者，強化治療三五年也難見到心血管疾病并發癥顯著降低。控制血糖的目的主要是不發生高血糖毒害、不加重臟器功能損害及不增加死亡風險。所以糖尿病防治最重要的一點就是雖曰降糖達標，但須以人為本；必須中西結合，旨在標本同治；必須“未病先防”，將“養生保健”貫穿防治糖尿病全過程！

　　“我們還需要從更新的角度重新認識2型糖尿病，用更加系統的手段探索2型糖尿病……否則我們就會落入血糖控制陷阱，不能自拔，浪費更多社會資源，使我們減少2型糖尿病患者的痛苦和延長其壽命的努力化為泡影。”