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1. 你的年齡？
A.19歲或以下 B.20-35歲 C.36-50歲 D.51歲以上
2. 你曾有自殺的想法嗎？
A.從未有過 B.有過，但只是想想 C.曾實施自殺
3. 導致你產生自殺想法的最大因素是【多選】
A.無自殺想法 B.經濟負擔 C.家庭壓力 D.職場壓力（如升遷、競爭、就業等） E.精神疾病 F.戀愛或婚姻問題 G.其它
4. 你覺得自身壓力或負擔大嗎？
A.非常大 B.一般，可以承受 C.很輕松，沒有什么壓力
5. 你平時有關注過自身心理健康問題嗎？
A.沒有關注過 B.偶爾會關注 C.經常關注
6. 你經常感覺焦慮嗎？（如壓力過大、緊張、擔心、不安等等）
A.經常覺得焦慮 B.偶爾會覺得焦慮 C.從不覺得焦慮
7. 你經常感覺到抑郁嗎？（如對什么事情都無興趣、沒樂趣、提不起精神等等）
A.經常覺得焦慮 B.偶爾會覺得焦慮 C.從不覺得焦慮
8. 你曾使用過精神類藥物緩解心理問題嗎？
A.曾 B.不曾
9. 當你遇到較大的心理問題時，你會如何處理？
A.自己解決 B.向家人或親友傾訴 C.向專業心理咨詢機構尋求幫助（心理熱線、在線心理咨詢、專業心理醫生求助等） D.什么都不做
10. 以下哪些因素最能影響你尋求專業心理咨詢的決定呢？
A.覺得那是心理有問題的人才去的 B.認為自己能解決心理問題 C.擔心其他人知道，產生誤解 D.不知道到去哪里進行專業心理咨詢 E.覺得心理咨詢無效果 F.不信任心理醫生或心理咨詢機構
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