腦卒中正確用藥治療及康復(fù)治療措施

　　卒中的防治要正確選擇藥物，做到合理用藥，治療時應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，從而以最小的醫(yī)療花費(fèi)獲得最大的療效。缺血性卒中常見防治用藥如下。

　　1　降脂藥物

　　血脂異常是缺血性卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作的重要危險因素之一。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高使得缺血性卒中風(fēng)險增加。他汀類藥物是治療高膽固醇血癥和防治動脈粥樣硬化性疾病的重要藥物。膽固醇水平正常伴有不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中高危患者，推薦用他汀類藥物治療，以減少卒中/TIA風(fēng)險。

　　有缺血性卒中/TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查。LDL-C>2。6mmol/L者，建議使用他汀類藥物治療，并定期監(jiān)測血脂水平。對于有確切的大動脈粥樣硬化易損斑塊，或有動脈栓塞證據(jù)，以及伴有多種危險因素的缺血性卒中/TIA的高危患者，無論膽固醇水平是否升高，均推薦強(qiáng)化他汀藥物治療，將LDL-C降至2。1mmol/L以下，或?qū)DL-C降低40%以上，并定期監(jiān)測血脂水平。現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的。他汀治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測臨床癥狀及ALT、AST及肌酸激酶(CK)變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察。

　　2　抗凝藥物

　　臨床上對房顫、頻繁的一過性腦缺血性發(fā)作(TIA)或椎2基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。低分子肝素是抗凝的首選藥物，但并非適用于所有急性缺血性卒中患者。所有卒中患者均需進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。對于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。如果患者因房顫、夾層動脈瘤等擬長期應(yīng)用華法林時，可以考慮應(yīng)用低分子肝素。對于癱瘓程度重、確認(rèn)必須長期臥床的缺血性卒中患者應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防，如無出血傾向，建議小劑量皮下抗凝預(yù)防靜脈血栓。

　　低分子量肝素一般優(yōu)于普通肝素，但嚴(yán)重腎功能不全患者宜用普通肝素。對腦靜脈系統(tǒng)血栓，臨床確診后應(yīng)對癥處理，積極尋找病因，并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上給予抗凝治療。

　　3　降壓藥物

　　高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。研究顯示，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。有效的抗高血壓治療對于腦血管疾病的預(yù)防非常重要。

　　血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)能夠有效地控制血壓，并可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中，推薦ARBs作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥。ARBs有較好的耐受性和依從性，長期應(yīng)用有利于減少腦卒中的發(fā)生和再發(fā)。長效鈣拮抗劑(CCB)不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動脈粥樣硬化作用，因此長效CCB可作為高血壓伴有動脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)慎。

　　4　rt-PA藥物

　　超早期缺血性卒中應(yīng)該使用rt-PA類藥物進(jìn)行溶栓治療。rt-PA類藥物是目前被證實(shí)治療超早期腦梗死最有效的藥物。循證醫(yī)學(xué)證明，對符合適應(yīng)癥的急性腦梗死患者，在起病3小時內(nèi)靜脈給予rt-PA溶栓治療，療效優(yōu)于抗血小板治療、抗凝治療。后循環(huán)腦梗死的溶栓時間窗可適當(dāng)延長。溶栓治療應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師來操作。

　　我們所采用的主要有效康復(fù)措施如下：

　　一、科學(xué)的運(yùn)動功能訓(xùn)練：包括肢體的被動運(yùn)動、主動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動，以及“作為康復(fù)治療法”等。這套現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)運(yùn)動功能訓(xùn)練方法，應(yīng)當(dāng)在康復(fù)技師的指導(dǎo)下，根據(jù)不同病情采用不同方法進(jìn)行。這項(xiàng)康復(fù)醫(yī)學(xué)中發(fā)展起來的新技術(shù)，目前即使在最大的醫(yī)院里，能夠掌握和運(yùn)用的醫(yī)生還為數(shù)甚少。

　　二、針灸康復(fù)法：除用常法取穴外，我們多采用針刺某些特效穴確能提高療效，如下肢癱軟針隱白、肩關(guān)節(jié)不能活動者針對側(cè)“中平負(fù)”，腿不能提起者刺“提腿負(fù)”、頸部無力者針“筋縮”等。在針刺手法上，要求每針都能出現(xiàn)酸痛脹或定向走竄的感覺，對有些穴位，如軟癱針隱血時應(yīng)讓患肢出現(xiàn)抽動抬腿動作則療效會明顯迅速。若配合靈龜八法按時取穴法往往會出現(xiàn)奇效。由于采用了不同于傳統(tǒng)取穴的特效穴法和特殊的針刺手法，使殘肢功能的恢復(fù)上了新臺階，甚至使原來都認(rèn)為不可能站起來的癱瘓患者上下樓梯、出入家門。

　　三、中藥康復(fù)治療：對半身不遂者，在軟癱期多使用有益氣活血通絡(luò)作用的補(bǔ)陽還五湯加減;在硬癱期多用有養(yǎng)血平肝熄風(fēng)活絡(luò)作用的四物湯合天麻勾藤飲加減。對語言障礙者，常用有祛風(fēng)化痰作用的解語丹加減;腎虛者合用左歸飲加減。老年癡呆者，常用益脾腎補(bǔ)腦髓化瘀豁痰開竅的河車大造丸合安腦丸。在藥物的加減選用和每味藥的用量方面我們都有新突破，這是療效高于傳統(tǒng)用藥的關(guān)鍵所在。

　　四、其他康復(fù)方法，如：“中風(fēng)治療儀”的運(yùn)用、在被動運(yùn)動期配合推拿康復(fù)法、氣功誘導(dǎo)康復(fù)法等，都有一定效果。重視心理治療，建立患者良好心理狀態(tài)，使患者主動參與進(jìn)行肢體運(yùn)動的康復(fù)訓(xùn)練，對殘疾功能的恢復(fù)也極為重要。這里還應(yīng)包括一項(xiàng)“康復(fù)護(hù)理”，以便配合實(shí)施康復(fù)計劃的完成，也可防止患者二次傷殘的發(fā)生。

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