霍勇：進一步提高我國急性心梗的救治水平

早期積極開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌再灌注是降低ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者死亡率、改善預后的關鍵。但我國的STEMI救治效率距離國外發達國家的水平仍有很大的差距。

北京大學第一醫院心內科霍勇主任

急診介入治療是降低STEMI患者死亡率最有效的方法，衛生部全國冠心病介入診療質控中心2009-2011年連續3年的注冊數據顯示，以STEMI為診斷的患者中只有30%左右接受了急診介入治療。如果以我國每年心肌梗死發病率50/10萬估算，則全國只有不到10%的STEMI患者接受了急診介入治療。即使在大城市，這種情況亦不容樂觀。北京急性心肌梗死監督平臺數據顯示，2007-2009年期間北京地區三級醫院急性心肌梗死患者的發病24小時內介入治療率僅為31.3%，二級醫院僅為12.8%。

早期再灌注治療的療效取決于患者癥狀發作至血管開通的時間，時間越短，預后越佳。我國大多數STEMI患者卻因為患者自身及醫療急救體系等各種原因導致的時間延誤，無法在再灌注時間窗內到達有能力實施急診介入治療的醫院就診，錯過了救治的最佳時間。北京地區的注冊資料顯示，溶栓治療的D2N時間為83分鐘，只有7%的患者達標，直接PCI的D2B時間為132分鐘，只有22%的患者達標。

為科學構建我國急性心肌梗死的醫療急救體系，進一步提高我國STEMI救治水平，由衛生部醫政司直接領導，中國醫師協會具體組織實施的“中國急性心肌梗死救治項目”已于2011年11月28日啟動實施。截止2012年12月31日第一期工作結束，14個省市的53家三級醫院總計入選了4389名患者。初步分析顯示，通過開展公眾宣教、醫師培訓、推進急救中心與醫院的協作、試點“胸痛中心”建設等舉措，項目取得了一些成果。與國內既往的研究結果比較，（1）提高了STEMI早期再灌注治療的比例，約70%的STEMI患者接受了早期再灌注治療，其中約90%為最有效的直接PCI治療；（2）顯著縮短了STEMI患者從發病到就診時間，入門-球囊擴張（D2B）時間也有縮短，為112分鐘；（3）大幅提高了金屬裸支架在直接PCI中的使用比例，達到了25%。但在遵循STEMI相關指南，如D2B時間達標率，規范的二級預防聯合用藥比例、危險因素達標率等方面仍有待進一步提高。目前項目的隨訪仍在進行中，最終的結果將在1年隨訪完成后公布。

考慮到我國醫療資源分布不平衡，很多地區不能開展急診PCI治療，基層醫院更多實施了溶栓治療。因此，該項目第二階段的工作將重點探索改進STEMI患者的轉運模式，規模將擴大至15-16省的200家醫院左右。通過完善醫院前救治體系與院內綠色通道的銜接，合理開展溶栓與急診PCI結合的聯合早期再灌注治療策略，從而進一步降低患者的死亡率等心血管事件。上述工作還在籌備階段，近期即將啟動，為期約1年。在后繼的第三階段實施時，再考慮將前兩個階段的成果與經驗在全國范圍內推廣。

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