室性心律失常的藥物治療：目前的困惑與挑戰

心臟性猝死是一個重大的公共衛生問題。據美國心臟協會統計，心臟性猝死約占心臟疾病死亡的一半和總死亡率的七分之一。在美國，每年約有33萬人死于心臟性猝死，僅有5-10%的患者可猝死生還，其中，60%以上的猝死發生于院外。室性心律失常是引起心臟性猝死的主要原因之一。阜外心血管病醫院華偉教授的調查研究證實，我國每年約有54萬人發生心臟性猝死。有臨床研究發現，62%的心臟性猝死由室性心動過速引起，13%為尖端扭轉性室速，還有8%為原發性室顫。

室性心律失常的治療包括：藥物治療、裝置治療、導管消融、以及外科手術治療。藥物是各種室性心律失常最主要和普遍的治療措施之一，非藥物治療措施都是建立在藥物治療的基礎上，尤其是對器質性心臟病患者。但在選擇藥物時應該考慮到基礎心臟病變、心功能狀態、藥物的副作用和是否增加總死亡率等。目前應用于臨床治療室性心律失常的抗心律失常藥物存在以下問題：有明顯的心臟和/或心外副作用，尤其是長期應用；對于冠心病心梗后和慢性心衰患者，除β受體阻滯劑外，I類和III類抗心律失常藥物并不能降低死亡率。臨床試驗證實，對于嚴重心功能不全患者，所有抗心律失常藥物不能作為心臟性猝死的一級預防藥物。值得提出的是絕大多數抗心律失常藥物均有致心律失常作用等。CAST-I研究提示，雖然氟卡尼或恩卡尼能夠減少心梗后非持續室速或多形性室早的發生，但與對照組相比，其死亡率明顯上升（達7.7%）；SCD-HeFT研究主要是比較抗心律失常藥物與ICD在預防慢性心衰患者心臟性猝死的效果，結果表明胺碘酮組死亡率與安慰劑組無差異，ICD效果最好。SWORD研究提示，與安慰劑組比較，索他洛爾組會增加心肌梗死后左室功能不全患者的死亡率，進一步分析發現其致心律失常作用是死亡率增加的主要原因。CASH研究主要針對心臟驟停生還者，比較抗心律失常藥物與ICD治療預防再次心源性猝死的影響，結果發現普羅帕酮組死亡率明顯高于ICD組。被寄予厚望的決奈達隆是新一代Ⅲ類抗心律失常藥物，其分子結構與胺碘酮類似，在維持胺碘酮治心律失常作用的同時，減少胺碘酮因含碘而帶來的許多副作用，如甲狀腺毒性。但ANDROMEDA試驗提示決奈達隆能夠增加心功能IV患者的死亡率。ATHENA研究結果提示，決奈達隆對于輕度心功能不全患者是安全的，但對于室性心律失常的治療研究還缺乏循證醫學依據。其他新的抗心律失常藥物如Azimilide和Vernakalan等，并未顯示出治療室性心律失常的優越性。此外，抗心律失常藥物會增加其他藥物的血藥濃度，降低藥物的代謝率。聯用抗心律失常藥物時，可造成嚴重竇緩、低血壓、高度傳導阻滯以及負性肌力等作用。

近年來的臨床研究發現，一些非抗心律失常藥物，又稱為“上游藥物”，如ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀類藥物等，是臨床上治療室性心律失常的常用輔助選擇，但其治療作用機制尚未明確，且這些上游藥物并不能夠替代抗心律失常藥物的治療。

當前，藥物治療室性心律失常的主要困惑與挑戰是：藥物治療效果不滿意；不能根治室性心律失常；長期應用多數有明顯的心臟和/或心臟外副作用。對于遺傳性室性心律失常，多數藥物治療常常無效或效果不好。在LQT綜合征和兒茶酚胺敏感性多形性VT的藥物治療中，β受體阻滯劑能夠減少室性心律失常的發生和猝死，但仍有8-10%的猝死率，因此，這類患者仍需要植入ICD作為一級預防。新近臨床試驗結果表明，祖國的寶藏中藥具有抗室性心律失常藥物作用，但中藥能否能降低室性心律失常所致的心臟性猝死發生率，這有待對其有更多和更深入的基礎與臨床研究。

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