專(zhuān)家談肺栓塞抗栓治療的個(gè)體化問(wèn)題

肺栓塞是一種常見(jiàn)的心血管急癥，起病急、死亡率高，最新的前瞻性研究顯示急性肺栓塞的致死率約為7%-11%。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣性，表現(xiàn)典型肺梗死三聯(lián)征；胸痛、咳血和呼吸困難者不足30%，許多患者暈厥常為首發(fā)癥狀，而且是大塊肺栓塞特征之一。同時(shí)D-二聚體陽(yáng)性的特異性差，心電圖又無(wú)特異性。往往臨床上還沒(méi)有明確診斷，病人就死亡了，因此也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因，應(yīng)該引起我們內(nèi)科醫(yī)師的高度重視（特別是目前的醫(yī)療環(huán)境下）。

目前國(guó)內(nèi)肺栓塞的診治存在“三不足”；即認(rèn)識(shí)不足，以為是少見(jiàn)病；醫(yī)生診斷意識(shí)不足和診斷技能不足（包括呼吸、急診、心內(nèi)及影像醫(yī)師）。肺動(dòng)脈CT照影（CTPA）是目前診斷肺栓塞最有效方法（敏感性可達(dá)90%，特異性可達(dá)80%）。因此，對(duì)于臨床懷疑肺栓塞的患者應(yīng)盡早進(jìn)行肺CTPA檢查；選擇性肺動(dòng)脈造影仍是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，肺動(dòng)脈造影方法簡(jiǎn)單、安全，同時(shí)還具有必要時(shí)可進(jìn)行介入治療和局部溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)。

肺栓塞是血栓性疾病，血栓是疾病的基礎(chǔ)和本質(zhì)。溶栓是肺栓塞治療的重要措施。因?yàn)榉谓M織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此溶栓治療的時(shí)間很寬，在急性肺栓塞起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用，因此肺栓塞的溶栓治療要個(gè)體化。對(duì)于肺葉動(dòng)脈完全閉塞，沒(méi)有血流灌注，采用介入的方法，將閉塞血管打開(kāi)，再采用小劑量溶栓藥溶栓，可能是一種好的選擇方法。（本次報(bào)告病例采用經(jīng)導(dǎo)管行肺動(dòng)脈血栓擠壓術(shù)、局部肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，并取得良好效果）。

抗凝治療是肺動(dòng)脈栓塞治療的基石。懷疑肺栓塞就應(yīng)該盡早開(kāi)始抗凝治療。目前常用低分子肝素 皮下注射；華法令、口服；華法令根據(jù)INR調(diào)整劑量，INR維持在2.0-2.5。華法令抗凝治療的療程，ESC 2008肺栓塞指南、2011年美國(guó)肺栓塞指南和2010年中國(guó)肺栓塞指南各部相同，大約3-6個(gè)月。本次報(bào)告病例華法令抗凝治療的療程2年，停用4個(gè)月后，再發(fā)肺栓塞。因此華法令抗凝治療的療程也應(yīng)個(gè)體化。

總之，肺栓塞是一種常見(jiàn)的心血管急癥，死亡率高、臨床表現(xiàn)多樣性，容易誤診。肺動(dòng)脈CT照影（CTPA）是目前診斷肺栓塞最有效方法。溶栓治療時(shí)間窗寬，華法令抗凝治療的療程不定，因此肺栓塞的治療應(yīng)在遵循指南的基礎(chǔ)上，提倡個(gè)體化治療。

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