室性心律失常合并心功能降低患者防治

室性心律失常是最常見的心律失常之一，室性心律失常可見于健康人，也可見于器質性心臟病患者。慢性心衰患者非持續性室速發病率30-80%，室性心律失常與心源性猝死的關系十分密切，可明顯惡化心衰患者的預后，顯著增加死亡率，因此糾正異常心律對改善心衰患者的臨床預后至關重要。

一、慢性心衰合并室性心律失常的評估

慢性心衰合并室性心律失常患者應首先進行評估，包括判斷基礎心臟病變、室性心律失常類型，特別是對血流動力學、心功能的影響。另外需進行猝死風險評估包括T波電交替、心率震蕩、心率變異等，必要時可進行心內電生理檢查評估。

二、慢性心衰合并室性心律失常的治療

根據2012ESC急慢性心衰診治指南（表一）及慢性心力衰竭合并心律失常診斷與治療中國專家共識指出，慢性心衰合并室性心律失常，如無禁忌癥，β受體阻滯劑和ACEI依然是心衰治療的基石。合理應用利尿劑、血管活性藥物改善心衰。應盡可能尋找和糾正室性心律失常誘因，糾正電解質紊亂。心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，應對高危患者進行冠脈評價，酌情血運重建。血流動力學改變明顯的室性心律失常，常為持續性室速、室撲、室顫，應立即電復律。對于血流動力學相對穩定、合并室性心律失常的心衰患者治療包括（1）藥物治療；（2）器械治療；（3）導管消融。

1、 藥物治療

避免使用ⅠA類及ⅠC類抗心律失常藥物，對于無癥狀非持續性室速，抗心律失常藥物僅限于β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可拮抗交感神經，用于心衰患者心臟性猝死的一級預防和二級預防，明顯減少心衰患者室性心律失常發生，糾正電風暴。胺碘酮是惟一無負性肌力作用的抗心律失常藥物，對生存終點呈中性作用，可用于心衰伴癥狀性快速室性心律失常及電復律無效且血流動力學改變顯著的持續性室速。慢性心衰合并有癥狀的室性心動過速、頻發早搏，可聯合應用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常。對于植入ICD后反復出現心動過速、頻繁放電，建議使用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常治療，減少ICD放電。但應監測心率、血壓，警惕胺碘酮毒性作用。

2、器械治療

嚴重心功能減退是惡性室性心律失常和猝死的高危因素。在心臟性猝死的一級預防中，MADIT I、MADIT II、DEFINITE和SCD-HeFT研究顯示ICD能顯著降低缺血和非缺血性心臟病嚴重心衰（LVEF≤30~35%）患者猝死風險，而胺碘酮不能改善患者生存率。在心衰患者心臟性猝死的二級預防中，CASH研究和AVID這兩項隨機試驗均顯示ICD較抗心律失常藥物能提高室顫或持續性室速幸存者的總存活率。因此，ICD可有效用于慢性心衰患者心臟性猝死的一級預防和二級預防。

3、 導管消融

慢性心衰患者如果合并頻繁發作的單形性室早或室性心動過速，ECG提示室早室速可能起源于典型的流出道或間隔部，或束支折返性室性心動過速，行導管消融成功率較高，可行心內電生理檢查和導管射頻消融治療。反復室性心律失常（室早、室速）發作誘發和加重心臟擴大，功能下降，優化藥物治療無效，行導管射頻消融根治室性心律失常可能糾正心動過速心肌病，改善心功能和逆轉心肌重構。Efremidis、Ashikaga及Ezzat研究證實導管射頻消融逆轉心功能不全的病例。Kanei等及Takemoto等研究均表明頻發室早可以導致心功能減退，成功消融會使受損的左心室功能完全恢復。但對于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，導管射頻消融治療效果欠佳。對于室速發作時血流動力學不穩定，術中誘發心動過速風險較高，不建議首選射頻消融治療。

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