降脂治療達(dá)標(biāo)后是否要終身維持？

指南明確指出在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。在心血管疾病極高危患者中，LDL-C水平應(yīng)降至<70 mg/dL，或者無法達(dá)到目標(biāo)LDL-C時(shí)，應(yīng)降低超過50%。對(duì)于高危患者，目標(biāo)LDL-C應(yīng)<100 mg/dL。最佳的臨床實(shí)踐要求臨床醫(yī)師不只是簡單地開處降脂藥，還需要按目標(biāo)治療患者最終使其LDL-C水平達(dá)標(biāo)。而一旦降脂治療達(dá)標(biāo)后，究竟是終止治療還是持續(xù)維持，部分醫(yī)生或者患者仍存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。

一、從動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成以及斑塊逆轉(zhuǎn)的病理生理機(jī)制角度，降脂達(dá)標(biāo)后仍需長期維持

回顧動(dòng)脈粥樣硬化形成的病理過程和理論機(jī)制，從早期的脂質(zhì)條紋到后期的晚期成熟斑塊往往需要幾十年的漫長過程，正所謂“冰凍三尺非一日之寒”，首先是血管內(nèi)皮功能受損，這為LDL-C進(jìn)入血管壁創(chuàng)造了條件，LDL-C進(jìn)入血管壁后被氧化形成氧化LDL-C，單核巨噬細(xì)胞吞噬氧化的LDL形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞死亡破裂后，釋放大量游離LDL，在內(nèi)皮下形成“脂質(zhì)核心”。由此可見，LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和進(jìn)展的核心，而LDL-C < 2.1 mmol/L的動(dòng)物一般不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。從理論上看，可通過3條途徑達(dá)到阻止或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的目的，①降低血液中LDL濃度，減少LDL進(jìn)入血管壁內(nèi)；②保持良好的血管內(nèi)皮功能，屏阻LDL進(jìn)入；③加速血管壁內(nèi)LDL返回循環(huán)血流。然而，目前僅有第一種措施可實(shí)施于臨床，而后2種措施尚處于研究階段。所以，降脂并長期維持就成為現(xiàn)階段最有效的防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的措施。

二、血脂水平達(dá)標(biāo)只是一個(gè)易于監(jiān)測的“中間指標(biāo)”而不是最終目的

很多人以為血脂一旦達(dá)標(biāo)就是“治愈”，會(huì)擅自停藥或減藥。但筆者認(rèn)為血脂水平達(dá)標(biāo)，就像血壓和血糖水平達(dá)標(biāo)一樣，只是有利于臨床診治的“中間指標(biāo)”，基于血脂參數(shù)（如LDL-C）的達(dá)標(biāo)治療只是整體治療策略的前期部分，這是一個(gè)長期過程。而事實(shí)上，降脂治療的最終目的是在于阻止或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，預(yù)防和減少心腦血管危險(xiǎn)事件。新的研究表明LDL-C只有降到目標(biāo)水平，動(dòng)脈粥樣硬化才可能停止或者逆轉(zhuǎn)。指南明確指出：使用他汀使血脂達(dá)標(biāo)后應(yīng)堅(jiān)持長期用藥，如無特殊原因不應(yīng)停藥。但截至目前，降脂藥物治療沒有明確的“期限終點(diǎn)”。因?yàn)橐坏┩Ｋ帲幬锏谋Ｗo(hù)和調(diào)節(jié)作用便會(huì)消失，被抑制的異常血脂會(huì)恢復(fù)到服藥前水平，之前停滯的動(dòng)脈粥樣硬化也會(huì)隨著血脂水平升高又加速發(fā)展起來。在此后一段時(shí)期內(nèi)，心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著上升。

因此，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，藥物降脂獲得理想效果的患者，應(yīng)維持血脂達(dá)標(biāo)時(shí)的用藥劑量，或調(diào)整為較小的維持劑量，長期堅(jiān)持用藥。

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