成人肺動(dòng)脈高壓診治新進(jìn)展

近年來，肺動(dòng)脈高壓（PAH）在診治方面有了一些新進(jìn)展，尤其是2013年第5屆國際肺動(dòng)脈高壓研討會(huì)（5th WS-PH）在法國尼斯召開，公布了對(duì)肺動(dòng)脈高壓新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，并對(duì)肺高壓臨床分類進(jìn)行了部分修訂，以下對(duì)此進(jìn)行簡(jiǎn)述。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)

除已公布的美國大型注冊(cè)研究REVEAL研究和法國FRENCH研究外，NiCE

大會(huì)還公布了美國PHC，英國/愛爾蘭，西班牙，德國COMPERA和中國幾個(gè)注冊(cè)研究的結(jié)果。REVEAL研究是迄今為止登記病例數(shù)最多，隨訪時(shí)間最長的PAH注冊(cè)研究，結(jié)果顯示，當(dāng)前的PAH患者的生存率較1981~1984年NIH注冊(cè)研究期間報(bào)道已經(jīng)顯著改善，NIH研究的中位生存時(shí)間僅為2.8年，REVEAL研究中位生存時(shí)間> 7年。早期啟動(dòng)治療，可以改善生存。PAH患者中，IPAH患者的比例有增高，REVEAL研究、FRENCH研究和中國注冊(cè)研究分別報(bào)道為46.2%、39.2%和35.5%。

臨床分類和診斷

5th WS-PH對(duì)2008 Dana Point肺高血壓臨床分類作了部分修訂：1）在第1大類遺傳性PAH（HPAH）的致病基因中，除了ALK-1和ENG基因外，新報(bào)道SMAD9，CAV1，KCNK3基因在HPAH中起作用；對(duì)CHD-PAH的臨床分類重新作了定義，分為艾森曼格綜合征，左向右分流可手術(shù)/不可手術(shù)類，PAH合并CHD及術(shù)后PAH ，這一新的分類與兒童CHD-PAH相一致，簡(jiǎn)便合理且更適于臨床；在藥物和毒素相關(guān)性PAH，新增苯氟雷司，5-羥色胺再攝取抑制劑為明確相關(guān)的PAH危險(xiǎn)因素，而I型干擾素，苯丙胺類似物為可能相關(guān)的危險(xiǎn)因素；對(duì)于原第1大類第5小點(diǎn)的新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN），因其臨床表現(xiàn)類似于PAH而又不完全同于PAH，而另列為1”類。2）在第2大類左心病變相關(guān)性肺高血壓，增加先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻，以更廣地涵蓋除瓣膜病變以外的左心器質(zhì)性病變所致肺高血壓。3）在第3大類低氧性肺高血壓中，新增延展性肺病一類，包括先天性膈疝和支氣管肺泡發(fā)育不良二種疾病。4）在第5大類不明原因多因素肺高壓中，其他類增加節(jié)段性PAH一類。

治療

2013 尼斯5th WS-PH會(huì)議對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療，仍沿用2009 ESC指南及美國ACCF/AHA專家共識(shí)給出的治療流程，更強(qiáng)調(diào)依據(jù)WHO功能分級(jí)來選擇PAH治療藥物；對(duì)血管反應(yīng)試驗(yàn)陰性的PAH的初始治療推薦藥物，新增剛通過FDA批準(zhǔn)的組織型內(nèi)皮素受體拮抗劑Macitentan和鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑Riociguat;治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)“早期干預(yù)、定期監(jiān)測(cè)、聯(lián)合治療、維護(hù)功能”的策略。經(jīng)過對(duì)26項(xiàng)觀察性研究和6項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提出單藥治療后加重的患者，聯(lián)合治療可使IPAH患者獲益；對(duì)于結(jié)締組織相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（CTD-PAH）的診治，需排除其它病因，如血栓性、肺血管炎性（急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)常為陽性）、肺纖維化所致低氧性和高血壓/瓣膜受損/心肌累及等所致的左心病變性肺高壓，不同病因治療決策不同。對(duì)CTD-PAH的治療，類似于IPAH應(yīng)用肺血管靶向藥物，同時(shí)可以考慮應(yīng)用免疫抑制劑和激素。值得欣慰的是，該項(xiàng)關(guān)于CTD-PAH診斷的建議，早在14年前筆者1999年發(fā)表的英文論著中就已提及，今天始得國際專家廣為推薦，可見我國肺動(dòng)脈高壓研究水準(zhǔn)處于國際前沿！

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