高血壓的優(yōu)化聯(lián)合藥物治療

在最近兩年中，抗高血壓治療的原則及選藥更加重視基于循證醫(yī)學(xué)，一些理念正在改變，優(yōu)化治療成為人們關(guān)注的終點(diǎn)。

一、血壓治療目標(biāo)值的反思與回調(diào)

高血壓的定義在某種意義上是人為的。隨著對高血壓危害性的認(rèn)識加深和強(qiáng)效降壓藥物的問世，高血壓的界定值不斷下調(diào)，從60年前200/120 mmHg逐步下調(diào)至目前的140/90 mmHg，對糖尿病、腎病等高危患者要求降至<130/80 mmHg或更低。近年來人們對這些高危患者血壓目標(biāo)值的合理性提出了質(zhì)疑。

這種反思是有道理的。首先，有關(guān)這些患者血壓目標(biāo)值應(yīng)該比一般人群更低的推薦并非完全基于循證醫(yī)學(xué)。其次，最新臨床試驗(yàn)并未證實(shí)大幅度降低高危患者的血壓能帶來更多獲益。例如在行動控制糖尿病患者心血管危險因素試驗(yàn)（ACCORD）中，4733例高危的2型糖尿病患者隨機(jī)分入強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組，降壓目標(biāo)分別為收縮壓<120 mmHg和<140 mmHg，平均隨訪4.7年。結(jié)果顯示，兩組的主要心血管病事件發(fā)生率及全因死亡率均無顯著差別。最后，要求這部分人群在沒有明確獲益的情況下更多降低血壓，勢必增加醫(yī)療費(fèi)用。晚近發(fā)表的歐洲高血壓指南再評價版、美國2012版穩(wěn)定性冠心病指南以及美國2013版糖尿病指南，分別推薦高血壓患者的目標(biāo)值為130~139/80~85 mmHg、冠心病患者<140/90 mmHg、糖尿病患者<140/80 mmHg。

必須指出，高血壓研究領(lǐng)域中最近出現(xiàn)的一些反思和調(diào)整是局部性的和技術(shù)性的，高血壓需要積極防治的理念沒有改變。只要掌握大多數(shù)高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90 mmHg以下的基本原則，我們就能夠“以不變應(yīng)萬變”。

二、高血壓防治工作任重而道遠(yuǎn)

將大多數(shù)高血壓患者的血壓控制在140/90 mmHg以下絕非易事，當(dāng)前我國高血壓防治工作中的主要問題仍然是治療不足。2010年中國慢性病監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示，我國成年人高血壓的患病粗率高達(dá)38.0%，經(jīng)加權(quán)后患病率為33.5%。與2002年相比，我國成年人高血壓患者從1.6億增加到3.3億，8年期間整整翻了一倍！我國的高血壓防治工作任重而道遠(yuǎn)。

高血壓防治的重點(diǎn)已經(jīng)從單純降壓轉(zhuǎn)移到綜合干預(yù)，治療高血壓的主要目的是最大程度降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險。為此，必須全面分析各種危險因素、靶器官損害或臨床疾患，對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險的評估和分層，早期開始生活方式干預(yù)和使用降壓藥物，實(shí)現(xiàn)個體化的優(yōu)化降壓治療。

三、合理選擇降壓藥和聯(lián)合用藥

降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身，現(xiàn)有的五大類降壓藥物是鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和-受體阻滯劑。關(guān)于在這些藥物是否稱為一線藥物，目前存在爭論；五類藥物的“排序”也與過去不同。例如在歐美國家的新版高血壓指南中，噻嗪類利尿劑不再是唯一的首選藥物；在無并發(fā)癥的一般高血壓患者中，-受體阻滯劑的治療地位相對下降。在選擇降壓藥物時，西方國家比較青睞阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物如ACEI或ARB，而我國人群偏愛二氫吡啶類鈣拮抗劑。

大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合用藥，目前我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案包括：①二氫吡啶類鈣拮抗劑+ARB; ②二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI;③ARB+噻嗪類利尿劑；④ACEI+噻嗪類利尿劑；⑤二氫吡啶類鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑； ⑥二氫吡啶類鈣拮抗劑+-受體阻滯劑。其中，二氫吡啶類鈣拮抗劑和ACEI或ARB的聯(lián)合是當(dāng)前最被看好的優(yōu)化組合方案。

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