冠心病有四大治療原則 給冠心病開特別處方

冠狀動脈性心臟病（coronary artery heart dis—ease，CHD）簡稱冠心病，又稱缺血性心肌病（ischemic heart disease，IHD）。

1 控制和保持正常血壓

2005年中國高血壓防治指南規定，冠心病的達標血壓為130/80 mm Hg。血壓增高可加重心臟的后負荷，使心臟的每一次收縮都處于超負荷狀態，增加了心臟的工作強度，延長了心肌收縮時間，增加了心肌的耗氧量。因此，控制和保持正常血壓，是治療冠心病首要的關鍵原則。正常血壓的控制和保持，有賴于規范的用藥、控制血脂、血糖以及保持正常的體重。

1.1 可降低心臟工作的強度 130/80 mm Hg的達標血壓。由于減輕了心臟的后負荷，可使高血壓患者心電圖中重度左偏的QRS心電軸，逆轉為輕度左偏甚至無偏移，其降低心臟工作強度的效果確切而明顯，正常血壓使心臟在較輕負荷的外環境下輕松的工作，有利于冠心病的康復和好轉。

1.2 能降低心肌耗氧量 臨床上常用收縮期血壓值與心率的乘積，作為心肌耗氧量（單位）指標，血壓越高心肌氧需求量越大，即血壓越高心肌的耗氧量越大。比如心率75次/min，收縮期血壓值在140 mm Hg時，心肌每分鐘的耗氧量為10 500個單位；而收縮期血壓值降至130 mm Hg時，每分鐘心肌耗氧量則減少到9750個單位。收縮期血壓值每降低10 mm Hg，每分鐘就減少心肌耗氧量750個單位，每小時即可減少心肌耗氧量45 000個單位，每天減少心肌耗氧量高達1 080 000個單位。控制和保持正常血壓，減少了心肌耗氧量，緩解了心肌血氧需求與冠脈血流供應不足的矛盾，可預防或減少心絞痛的發生，為冠心病的康復和好轉營造一個良好的內環境。

2 控制心率在每分鐘65次左右

控制心率可減少心臟的工作量和耗氧量，增加心肌的供血時間，改善和增加心肌的血液供應，緩解或消除心肌與冠脈血流的供需矛盾。因此，控制心率在每分鐘65次左右，是治療冠心病的第二個關鍵原則。控制心率可選用β1，受體阻滯劑或恬爾心，并根據心率多少來調整劑量和用法。

2.1 減少心臟的工作量 心率在65次/min左右，是正常心率范圍的低限，比75次/min心率減少10次，每小時就減少了600次，每天就減少了14 400次，也就等于讓心臟休息了14 400次。

2.2 增加心肌供血的時間 由于冠狀動脈血管大部分深埋于心肌之中，心肌節律性的收縮對冠脈血流具有很大影響。心臟收縮時冠脈阻力最大，冠脈血流突然下降，有時甚至外流。心臟舒張時冠脈血流顯著增加。因此，心肌的血液供應主要在心臟的舒張期。延長心臟的舒張期，即可增加冠脈血流量。心臟每收縮和舒張一次為一個心動周期，在一個心動周期中，舒張期長于收縮期。以成人平均心率75次/min計算，每一個心動周期平均為0.8 s，其中心房收縮期為0.1 s。心房舒張期為0.7 s，心室收縮期為0.3 s，心室舒張期為0.5 s。也就是說在平均心率75次/min時，每一個心動周期中心房肌血液供應時間為0.7 s，心室肌的血液供應時間為0.5s。每分鐘減少10次心率，在一個心動周期中，心房肌血液供應時間可增加0.11 s，心室肌的血液供應時間可增加0.077 s。如按此計算每分鐘減少10次心率，每天可增加的心房肌血液供應時間171.6min，心室肌的血液供應時間120，12 min。

2.3 可減少心肌的耗氧量 由于“心肌氧耗氧量（單位）=收縮期血壓×心率”。如心率在65次/min收縮期血壓值在130 mm Hg時耗氧，每分鐘心肌耗氧量為8450個單位，比心率在75次/min收縮期血壓值在130 mm Hg時，9750個單位，每分鐘就減少心肌耗氧量1300個單位。每分鐘減少10次心率，就可以減少心肌耗氧量1300個單位，每小時即可減少心肌耗氧量78 000個單位，每天減少心肌耗氧量高達1 872 000個單位。比降低10mmHg血壓減少心肌耗氧量的效果更為明顯。

2.4 降低右心房內壓力 冠脈血流量的多少，取決于舒張期主動脈血壓與右心房血壓之差以及血流通過冠狀動脈的阻力。每條冠狀動脈通過冠狀靜脈最后與右心房相通，右心房的壓力大小直接影響著冠脈血流量。減慢心率可使心率較快患者的心電圖中高大的P波降低甚至正常。由于減慢心率延長了心房的舒張期，使心房內血壓降低，與舒張期主動脈血壓之差增大。故可增加冠脈血流量。

3 擴張冠狀動脈

血流通過冠狀動脈的阻力主要是冠狀小動脈的口徑，冠狀小動脈口徑的變化是影響冠脈血流量最重要的因素。據估計，主動脈血壓增加1倍使冠脈血流量增加1倍，而冠狀動脈平均口徑增加1倍時冠脈血流量可增加16倍。擴張冠狀動脈口徑，可明顯地增加冠脈血流量。因此，在心臟處于良好內、外環境的前提下，擴張冠狀動脈口徑，就是治療冠心病的第三個關鍵原則。

3.1 應用冠脈擴張劑 如乙氧黃酮能選擇性的擴張冠脈，增加冠脈血流量，不增加心肌的耗氧量，對周圍血管、呼吸、血壓、心率、心輸出量、心臟功能等無影響。還可促進側支循環的形成。適用于治療慢性冠心病、心絞痛和預防心肌梗死。不良反應小，可長期服用。治療量：每次口服60 mg，每日2—3次，重癥者可酌情增加劑量。維持量：每次口服30mg，每日2-3次。

3.2 應用抗缺血性心臟病的藥物 如擴冠嗪具有明顯、持久的選擇性的擴張冠脈作用，能降低冠脈阻力，從而增加冠脈血流量。該藥口服吸收良好，2～6 h達血藥峰濃度，半衰期約為24 h，其在心肌的濃度比在腦及其他組織高2-6倍。不良反應小，可長期服用。適用于冠脈功能不全、心絞痛、心肌梗死的預防和心肌梗死恢復期的治療。與強心甙并用可增強對慢性心衰的控制效果。注意禁用于新近心肌梗死的患者。口服：每次60 mg。每日2-3次。靜脈注射：每次10mg，每日1-2次。

3.3 應用抗心絞痛藥 如曲美他嗪具有對抗腎上腺素、去甲腎上腺素及加壓素的作用，降低血管阻力，增加冠脈血流量及周圍循環血量，促進心肌代謝和心肌能量的產生，減輕心臟工作負荷，降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，從而使心肌的供需平衡。適用于冠脈功能不全、心絞痛、陳舊性心肌梗死。注意禁用于新近心肌梗死的患者。口服：每次飯前20 mg，每日3次。

3.4 應用中藥丹參制劑 如丹參滴丸、復方丹參注射液具有擴張冠脈，增加冠脈血流量，減慢心率，增強心肌收縮力等作用。適用于心絞痛及急性心肌梗死，對改善心絞痛癥狀及心電圖異常有一定療效，療程越長效果越顯著。口服：每次10丸，每日3次。靜脈注射：1日1次，每次8-16 ml加入5%葡萄糖注射液100-500 ml滴注。

4 降低血液的粘滯性

血液的粘滯性是冠狀動脈阻力的三大因素之一。血細胞聚集、血脂增高均可使血液粘滯性升高。血液粘滯性升高，加大了冠脈阻力，減少了冠脈血流量。餐后心絞痛可能與餐后血液含脂量增多，血液粘滯性升高有關。因此，降低血液的粘滯性。是治療冠心病的第四個關鍵原則。

4.1 常規應用阿司匹林 阿司匹林是衛生部疾病控制司推薦的心腦血管病化學預防藥品，中國專家共識也建議慢性冠心病等患者應用阿司匹林進行一級預防。常規應用阿司匹林：（1）可抑制血小板聚集，降低血液的粘滯性。（2）可有效的防止血栓事件的發生。（3）可以提高心血管病患者的生存率，而且是應用時間越長，生存優勢越顯著。阿司匹林的作用機制是通過抑制血小板的環氧酶，阻斷血小板血栓素A2的產生，每日口服180 mg的阿司匹林就能使血小板血栓素A2合成酶99%的受到抑制。最佳劑型是阿司匹林精確腸溶片，最佳劑量是每日100 mg，最佳療程是長期服用。

4.2 控制異常脂血癥 血脂異常除外可使血液粘滯性升高，更重要的還是冠狀動脈粥樣硬化的主要病因。如不能有效地控制血脂異常，不但慢性冠心病不能得到控制，而且還能加速和加重冠狀動脈粥樣硬化的進程，甚至發生心肌梗死。控制血脂異常的主要方法是飲食調節、藥物控制。

4.2.1 飲食調節 主要是按照2007年《中國居民膳食指南》進行調節。首先是控制食用油脂每人每天在30 g以內，過量食入油脂可引起高甘油三酯血癥；其次是控制肉、禽、魚、蛋類食品總量每人每天在200 g以內，過量食入肉、禽、魚、蛋可引起以膽固醇升高為主的異常酯血癥：再次就是控制面食類等高能食品每人每天在400 g以內，過量食入面食類等高能食品，易引起熱能過剩、肥胖和血脂增高。提倡多食用新鮮蔬菜，既能增加飽腹感，又能提高維生素和鈣磷等無機鹽的營養水平，還不會引起血脂異常。

4.2.2藥物控制 主要是應用降脂藥物。目前，尚沒有確定合適降脂藥物的公認標準，主要是根據病人血脂異常的類型而選擇用藥。對嚴重的血脂異常患者，單用一種降脂藥物難以達到降脂效果的，可考慮采用聯合用藥。

4.2.2.1 混合性高血脂癥的用藥 首選他汀類降脂藥，該藥物的作用機制是抑制細胞合成膽固醇的三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，使膽固醇合成減少，觸發肝臟代償性的增加低密度脂蛋白受體的合成，提高了肝臟攝取低密度脂蛋白能力，從而降低了血漿膽固醇、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平。尤其適用于以膽固醇增高為主的異常脂血癥。如降低血漿甘油三酯的效果不理想，可加用貝特類降脂藥，以強化降脂效果。因HMG-CoA還原酶午夜時活性最高，故“他汀類”降脂藥應在晚餐后一次頓服。目前常用的他汀類藥物有：辛伐他汀，4-40 mg;阿伐他汀，10～80 mg;洛伐他汀，10-80 mg等。

4.2.2.2 重度高膽固醇血癥的用藥 亦首選他汀類降脂藥，并聯合應用膽酸螯合劑。如考來烯胺、地維烯胺，該藥物的作用機制是口服后與腸道內的膽酸結合并阻止其吸收，促使血中膽固醇轉化為膽酸，因而降低了血中的膽固醇。考來烯胺，4-5 g，日3次飯時服用；地維烯胺，3-6 g，2次/d飯時服用。

4.2.2.3 重度高甘油三酯血癥的用藥 首選貝特類降脂藥，并聯合應用魚油制劑。貝特類降脂藥降低血漿甘油三酯較降低膽固醇的作用明顯，它的作用機制是通過激活過氧化酶體增殖物激活性受體，增加脂蛋白酶和載脂蛋白的基因表達并增加其血漿濃度，還可升高高密度脂蛋白的血漿水平，促進乳糜微粒和極低密度脂蛋白的分解，并可抑制肝臟合成極低密度脂蛋白，從而降低了甘油三酯的血漿水平。常用的貝特類降脂藥有：非諾貝特，口服每次100 mg，3次/d;環丙貝特，口服每次100 mg/d;吉非羅齊，餐前口服每次600 mg，2次/d。

魚油制劑主要是含多不飽和脂肪酸的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。有較強的調整血脂作用，另外還有舒張血管、抗血小板凝集和抗血栓作用。它的作用機制是促進中性或酸性膽固醇自糞便排出，抑制肝臟合成脂質和脂蛋白，能降低血漿膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平。增加高密度脂蛋白水平。常見的有：多烯康、魚烯康，口服每次1.8 g，3次/d。

4.2.3 控制高血糖 主要是針對糖調節受損期（包括空腹血糖受損和糖耐量受損）和糖尿病的人群，長期的高血糖。可導致機體多組織器官的損害。高血糖可糖化修飾低密度脂蛋白，促進動脈內膜泡沫細胞的形成，還可導致的脂類代謝紊亂及血脂異常；2型糖尿病的高胰島素血癥可直接或通過胰島素樣生長因子（IGF）刺激血管平滑肌細胞（VSMC）增生，加速冠狀動脈粥樣硬化的發展，增加心血管病的死亡率。中國糖尿病防治指南規定的控制高血糖的理想目標是：空腹血糖為4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖為4.4-8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（GHb）為小于6.5%。

給冠心病者的“特別處方”

冠心病的主要臨床表現是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常，嚴重者可發生心肌梗塞或猝死。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。冠狀動脈供應心臟自身血液，冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或梗塞。冠心病的主要臨床表現是心肌缺血、缺氧而導致的心絞痛、心律失常，嚴重者可發生心肌梗塞或猝死。

1、血壓和脈搏正常才可進行運動；

2、控制運動量；

3、中午以后鍛煉為好：因早晨和上午冠狀動脈張力高，心絞痛、心肌梗死、猝死等常發生在早晨5時～中午11時，最適合冠心病患者的活動時間是晚上7～9時，如果有些人習慣清晨鍛煉，在鍛煉前最好空腹喝一大杯水；

4、不進行競技性激烈體育運動；

5、運動需循序漸進，持之以恒；

6、餐前餐后不宜活動：原則上在餐后2小時以內不鍛煉，運動后一小時內不進餐或飲濃茶；

7、運動后不要馬上洗浴；

8、運動前要做好準備和放松活動；

9、運動中保持心情舒暢；

10、運動中避免陽光直射和迎風鍛煉；

11、運動過程中要隨身攜帶急救藥盒；

什么時候不可運動？

1、在安靜情況下常有心絞痛發作者，各類冠心病經治療不能控制者；不宜運動。

2、輕微活動即感到心悸、氣短、喘息或伴有心功能不全者；不宜運動。

3、有嚴重的心律失常、心動過速、心動過緩、房室傳導阻滯，經藥物治療不能控制者；不宜運動。

4、急性感染期患者；不宜運動。

5、伴有嚴重的高血壓病；不宜運動。

6、心肌梗死合并心包炎、心肌炎者；不宜運動。

7、三支冠狀動脈嚴重狹窄達80%～90%者；不宜運動。

8、合并糖尿病，治療后病情未控制者；不宜運動。

9、有明顯的心肌缺血表現以及合并血栓性靜脈炎，或近期有栓塞病史者，不宜運功。

冠心病治療第4大法寶：心理療法

現代醫學模式把疾病分成：軀體疾病、心身疾病及精神疾病三大類。冠心病屬于心身疾病范疇，其病理改變主要發生在心臟，但心理因素在發病機制中起著重要作用。焦慮、緊張、憤怒、煩惱等不良情緒，會引起血液中腎上腺素和其它緊張激素大量涌出，在身體上造成明顯后果，如呼吸加重、心跳加快、血壓升高等。嚴重時還會引起冠狀動脈血管痙攣、阻塞而發生心絞痛、心肌梗死。據統計，有1/3～2/3的心肌梗死病例有發作誘因，其中情緒激動、精神緊張及疲勞最為多見。

對于冠心病的治療，以往有單純依賴藥物的傾向。但新的生物-心理-社會醫學模式認為：心理療法是與藥物療法、物理療法（如針灸、理療）、手術療法三大治療法寶并列的第四大治療法寶。冠心病患者練習自我情緒調節，保持情緒的安寧和穩定，不僅有助于鏟除冠心病的病因、控制病情的發展、更好發揮藥物治療的作用，而且也有助于預防心肌梗死、猝死等心臟意外事故的發生。

冠心病患者要遵循以下幾條自我心理調適原則：

1、遇事心平氣和。冠心病患者往往脾氣急躁，故易生氣和得罪別人。必須經常提醒自己遇事要心平氣和，增加耐性。

2、要寬以待人。寬恕別人不僅能給自己帶來平靜和安寧，有益于冠心病的康復，而且能贏得友誼，保持人際間的融洽。所以人們把寬恕稱作"精神補品和心理健康不可缺少的維生素"。

3。遇事要想得開，放得下。過于精細、求全責備常常導致自身孤立，而這種孤立的心理狀態會產生精神壓力，有損心臟。冠心病患者對子女、對金錢、名譽、地位以及對自己的疾病都要坦然、淡化。

4。掌握一套身體鍛煉和心理調節的方法。如自我放松訓練：通過呼吸放松、意念放松、身體放松或通過氣功、太極拳等活動，增強自身康復能力。