疑似冠心病別急著造影 治冠心病別忘了護(hù)腎

來自江蘇省徐州市的張先生近一個月以來一直覺得胸口悶得慌，還伴隨著心前區(qū)一陣陣疼痛。到江蘇省人民醫(yī)院心臟科就診，剛一坐定，他就向?qū)＜掖蚵牴诿}造影的事情。專家則建議李先生最好先去做一個“核素心肌灌注顯像”（簡稱MPI）。張先生在進(jìn)行運動MPI檢查后，發(fā)現(xiàn)2/3的心肌暫時性缺血，于是他在醫(yī)生建議下接受了藥物治療。

專家說，認(rèn)為胸痛就要做冠脈造影的患者很多，不少人認(rèn)為，冠脈造影是診斷冠心病惟一的手段，只有做了冠脈造影才“保險”。其實很多患者并不需要進(jìn)行冠脈造影檢查，藥物控制就可以起到很好的療效。

目前臨床診斷、治療的原則一般來說是從“無創(chuàng)”到“有創(chuàng)”。作為“無創(chuàng)”的核素心肌顯像，對于判斷心血管疾病起著非常重要的作用。一般來說，如果通過心電圖或在臨床上已經(jīng)確診為急性心肌梗死或冠脈綜合征，需要進(jìn)行冠脈造影，并進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療。但如果癥狀并不是很明確，或者患有穩(wěn)定性心絞痛、慢性心絞痛的患者，可以通過核素心肌顯像，來判斷是否需要做進(jìn)一步的檢查與治療。

MPI在冠心病診斷處理方面具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷、費用少等優(yōu)點。相比于作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的冠脈造影，核素心肌顯像是一個重要的“預(yù)判斷”。

核素心肌顯像檢查方法很簡單，患者在特定的跑步機上運動到一定程度后，從靜脈打一針顯像劑，顯像劑在心肌各部位的分布量就直接反映了該部位的心肌供血狀況。核素心肌顯像檢查非常安全，對人的傷害比拍胸片要小得多。顯像結(jié)果出來后，會詳細(xì)顯示患者有無冠心病，哪支冠狀動脈出現(xiàn)病變，程度有多重，要不要做冠脈造影。一般來說，核素心肌顯像為輕、中度心肌缺血的冠心病患者，只要藥物治療就可以了，只有病情嚴(yán)重者才需要進(jìn)一步進(jìn)行冠脈造影或準(zhǔn)備做支架植入、冠脈搭橋等。

治冠心病別忘了護(hù)腎

冠心病患者常用的治療手段之一是介入治療，也就是在冠狀動脈中放支架。但腎功能不好的患者，必須在介入治療時采取保護(hù)腎臟的措施。常用的造影劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）也都可能造成腎損害，不可忽視。

冠心病和腎病是兩類常見病，表面上看它們沒有什么關(guān)系，實際上它們之間會相互影響，加重病情。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，約8%的中老年人存在慢性腎臟功能減退，而在這個年齡段中，心血管疾病，尤其是冠心病，也最常見。在一項對近3000

名急性冠脈疾病患者進(jìn)行腎功能檢測的統(tǒng)計，正常者僅為16%、輕度腎功能不全者占43%、中度占32%、重度占9%。心血管疾病患者，如果伴有慢性腎病，那么他的死亡率是普通人的10—30倍。

正是因為冠心病和腎病之間會相互影響，因此，在治療冠心病時要保護(hù)腎臟。

冠心病患者常用的治療手段之一是介入治療，也就是在冠狀動脈中放支架。但腎功能不好的患者，必須在介入治療時采取保護(hù)腎臟的措施。常用的造影劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）也都可能造成腎損害，不可忽視。

判斷腎功能好壞，常用的指標(biāo)是血肌酐。冠心病患者在接受介入治療前應(yīng)該檢查這項指標(biāo)。如果患者原已有腎功能損害，或造影前患者血肌酐超過1.5毫克/分升，或者患者有糖尿病史，都是造影劑腎病最主要的危險因素。保護(hù)腎臟的措施，關(guān)鍵之一是盡量減少造影劑用量和選擇適當(dāng)?shù)脑煊皠駝t可能造成造影劑腎病。此外，年齡在60歲以上、脫水、造影劑用量大及重復(fù)檢查、患有充血性心力衰竭、患有高血壓、患有高尿酸血癥及肝功能異常等，也都是危險因素。

對此，最簡單有效的措施是充分補液，包括靜脈輸液和多喝水，這既重要又很方便。其目的是降低血中造影劑代謝產(chǎn)物的濃度，以減少腎臟的負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎功能。

冠心病患者在選擇用藥時，也應(yīng)該關(guān)注自己的腎功能。使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后，血肌酐水平會因為藥物原因而上升，上升幅度小于35%時，屬正常反應(yīng)，不用停

藥；如果超過35%時則為異常，要及時停藥，并設(shè)法改善腎功能。腎功能不全時，用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑還很容易發(fā)生高鉀血癥，因此，用藥時還要密切監(jiān)測血鉀水平。

還有一點要強調(diào)的是，高血壓對于腎功能的影響也要注意。一方面高血壓能損害腎功能，另一方面腎功能不全又能加重高血壓。特別是高血壓和動脈硬化會使心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出現(xiàn)心力衰竭、心肌缺血。

按時服藥 治療冠心病

冠心病心肌缺血發(fā)作也有晝夜節(jié)律。冠心病心肌缺血發(fā)作大多數(shù)為無癥狀性心肌缺血。據(jù)研究，有心絞痛 的病人有心肌缺血癥狀也僅占25%，75%為無癥狀性心肌缺血。動態(tài)心電圖檢測發(fā)現(xiàn)，心肌缺血有兩個高峰，主峰在上午6～12時，次峰為下午6～12時，又以頭一個高峰明顯。

冠心病在臨床中是老年人常見病。臨床用藥多采用一日3次服。然而，近年來研究 表明，根據(jù)“生物鐘”節(jié)律采取“時辰服藥”可以提高藥效。

冠心病心肌缺血發(fā)作也有晝夜節(jié)律。冠心病心肌缺血發(fā)作大多數(shù)為無癥狀性心肌缺血。據(jù)研究，有心絞痛 的病人有心肌缺血癥狀也僅占25%，75%為無癥狀性心肌缺血。動態(tài)心電圖檢測發(fā)現(xiàn)，心肌缺血有兩個高峰，主峰在上午6～12時，次峰為下午6～12時，又以頭一個高峰明顯。

有報道，在醒后頭4～6小時內(nèi)心肌缺血次數(shù)為全天的30%～40%。與此相一致，上午7～11時最易發(fā)生心源性猝死與心肌梗死。上午交感神經(jīng)活動增強，兒茶酚胺水平升高，血壓升高，心率加快，心肌耗氧增加，使心肌缺血加劇，引起心肌電生理 不穩(wěn)定，從而易發(fā)生嚴(yán)重心律失常而導(dǎo)致猝死。上午6～9時，血小板聚集性增加，人體抗凝系統(tǒng)功能降低，纖維蛋白原增加，血黏度增加，從而易形成血栓，發(fā)生腦血栓與急性心肌梗死。

研究表明，睡醒后即服用硝酸甘油類制劑如消心痛、長效心痛治、潘生丁、敷貼硝酸甘油軟膏或貼劑，可預(yù)防與減少心肌缺血的發(fā)作。

β-受體阻滯劑美多心安在晨起服用，可控制住上午心肌缺血發(fā)作；不宜晚上服用，否則易使心率減慢。

β-受體阻滯劑宜與硝酸甘油制劑、鈣離子拮抗劑心痛定同用，可增強療效，減少不良反應(yīng)與硝酸甘油耐藥性產(chǎn)生。當(dāng)然，近年冠心病藥如百路達(dá)、斯泰隆、維奧欣等，對治療冠心病也有相當(dāng)良效。服用方法可按醫(yī)囑或說明書服。小劑量阿司匹林可抗血小板聚集。有人提出，睡前服用小劑量腸溶阿司匹林（60～120毫克），可預(yù)防夜間腦血栓的形成。總之，有高血壓 、冠心病的老年人，按時辰服藥往往可收到事半功倍的效果。此外，老年人心功能差，故一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下方可用藥。