主動脈瓣鈣化的治療展望

主動脈瓣鈣化與鈣化性主動脈瓣狹窄是鈣化性主動脈瓣疾病兩種類型。近年來，主動脈瓣鈣化及鈣化性主動脈瓣狹窄越來越引起人們的關注，相關的研究也越來越多。一方面，這兩種疾病常見于老年人，隨著人口的老年化，兩者發病率正逐年升高。另一方面，隨著經導管主動脈瓣置換術的研發、改進和推廣，鈣化性主動脈瓣狹窄治療方面取得突破性的進展，人們也因此對鈣化性主動脈瓣狹窄產生更多的興趣。

對于主動脈瓣鈣化，目前主要治療時控制合并的危險因素，尚無直接針對主動脈瓣鈣化的有效治療手段。而針對無癥狀者鈣化性主動脈瓣狹窄，尚無特殊治療方法。對于癥狀性鈣化性主動脈瓣狹窄或極重度的無癥狀鈣化性主動脈瓣狹窄，外科換瓣仍是目前最主要的治療手段。近年來，經導管主動脈瓣置入術（TAVI）在治療鈣化性主動脈瓣狹窄上獲得重大進展，藥物治療鈣化性主動脈瓣疾病也正在研究探討中。

TAVI所用的帶瓣膜支架發展已經歷三代，目前第三代的代表性產品主要有兩種：一種為Cribier-Edwards生物瓣；另一種為CoreValve生物瓣。TAVI途徑包括經靜脈順行法（經靜脈穿刺房間隔，再進入左心房-二尖瓣-左心室-主動脈）、經動脈逆行法（股動脈-主動脈路徑）及經心尖法。目前，TAVI主要的適應癥為：

①有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄（瓣膜口面積<1cm2）；

②歐洲心臟手術風險評分（EuroSCORE）≥20%或美國胸外科學會危險（STS）評分≥10%。截止目前，全球已有20000多例患者接受了TAVI治療。新近研究報道的病例數越來多，手術效果也越來越令人鼓舞。近2年來發表的大型TAVI研究的結果顯示，TAVI成功率很高（93.3%-98.4%之間），30天死亡率8.5%-12.7%。由于入選的是高危的患者，這樣的死亡率還是可以接受。常見并發癥包括需要置入起搏器的房室傳導阻滯、腦卒中及局部血管并發癥。雖然國外TAVI研究較多、進展迅速，我國的這方面研究起步較晚。欣喜的是，近期葛均波教授完成國內首例TAVI術，開創了我國TAVI的先河。

動物實驗、回顧性研究及RAAVE研究結果顯示，他汀類藥物能減緩鈣化性主動脈瓣疾病的進展速度。人們因此對他汀治療鈣化性主動脈瓣疾病寄予厚望。但是，新近的大規模前瞻性SALTIRE和SEAS研究顯示，他汀類藥物不能阻止鈣化性主動脈瓣疾病的病程進展。這可能與試驗對象不同有關。RAAVE研究和回顧性研究的對象，通常都合并有傳統的他汀類指征；而采用隨機分組的SALTIRE、SEAS研究，由于受倫理限制，其試驗對象均不具有他汀類藥物應用指征。其次，研究入選的都是主動脈瓣狹窄較明顯的患者，這些患者屬于鈣化性主動脈瓣疾病的晚期階段。鈣化性主動脈瓣疾病不能簡單等同于動脈粥樣硬化：鈣化性主動脈瓣狹窄瓣膜組織鈣化更嚴重；在臨床事件的發病機制時瓣葉僵硬度增加，而不是斑塊破裂；大多患者冠狀動脈病變的程度和主動脈瓣葉病變的程度往往是不一致的。粥樣硬化是鈣化性主動脈瓣疾病的發病始發機制，晚期鈣化性主動脈瓣疾病病變則與骨形成類似，即以鈣化為主要特點。這兩個研究干預的都是鈣化性主動脈瓣疾病的晚期。如果在更早期（輕微的鈣化性主動脈瓣狹窄或主動脈瓣鈣化）用他汀干預，或者效果會更明顯，一些動物實驗已經證實此猜想。針對晚期發病機制的治療可能對鈣化性主動脈瓣狹窄會更有效。Skolnick等報道，抗骨質疏松藥物可延緩鈣化性主動脈瓣狹窄的進展。由于血管緊張素II在動脈粥樣硬化及鈣化性主動脈瓣疾病發病中均起重要的作用，一些研究也探討血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）對鈣化性主動脈瓣疾病治療作用。但是目前臨床研究結果并不一致，也缺乏隨機雙盲大型臨床試驗。