感染性心內(nèi)膜炎診斷有標(biāo)準(zhǔn)

急性感染性心內(nèi)膜炎典型的臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、身體虛弱，病情進(jìn)行性加重，而亞急性感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)較為隱匿，這些病人通常有類似于感冒的癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛/關(guān)節(jié)痛、乏力，但臨床表現(xiàn)差別很大。

急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者的心臟表現(xiàn)包括出現(xiàn)新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重。患者也有可能以胸痛為主訴，原因是胸膜炎、心包炎或冠狀動(dòng)脈栓塞所致的心肌梗死。

心臟以外表現(xiàn)包括栓塞和血管現(xiàn)象。患者可出現(xiàn)沒有任何神經(jīng)定位體征的頭痛，也可能發(fā)生腦梗死、局灶性腦炎、腦出血或形成真菌性動(dòng)脈瘤，以及假性腦膜炎，只有少數(shù)患者腦脊液培養(yǎng)為陽性。有時(shí)可出現(xiàn)栓塞性梗死，引起脅肋部或左肩部的局部疼痛，若還存在膿腫尤其是有脾膿腫時(shí)，進(jìn)行辨別比較困難。臨床上發(fā)現(xiàn)許多部位易發(fā)生栓塞，但時(shí)間越長，尸檢則越不容易發(fā)現(xiàn)這些栓塞。

其它的血管現(xiàn)象有瘀點(diǎn)、瘀斑、片狀出血、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、杵狀指（趾）等。

診斷檢查：

（一）病史采集要點(diǎn)

1、發(fā)熱的性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，全身毒血癥表現(xiàn)。

2、是否伴隨心力衰竭癥狀，如浮腫，黃疸；心悸，氣促，呼吸困難等。

3、是否存在中樞性或者外周栓塞表現(xiàn)，如偏癱、失語，腰痛、血尿，胸痛、咯血、氣急，肢體發(fā)冷、皮膚蒼白等表現(xiàn)。

4、新近是否有接受介入性或牙科手術(shù)、器械榆查等病史，是否存在藥癮，靜脈注射毒品習(xí)慣。

5、是否有心臟基礎(chǔ)疾病，如風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病等。

（二）臨床表現(xiàn)

1、急性感染性心內(nèi)膜炎

起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分。

2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎

多數(shù)起病緩慢，有全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病。發(fā)熱最為常見，熱型以不規(guī)則熱者為最多見，可為間歇熱或弛張熱，伴有畏寒和出汗。70%-90%的患者有進(jìn)行性貧血，有時(shí)可達(dá)嚴(yán)重程度。病程較長者常有全身疼痛。

（三）體格檢查要點(diǎn)

1、一般情況注意發(fā)熱，面色蒼白，體重減輕，乏力，脾大等全身感染表現(xiàn)。

2、局部檢查重點(diǎn)注意雜音心臟，心衰體征。

（1）是否有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音，或者原有的心臟雜音性質(zhì)發(fā)生改變。

（2）E注意左右心力衰竭體征及心律，大常表現(xiàn)

3、全身檢查①免疫復(fù)合物性微血管炎，微栓塞或細(xì)菌性栓寒表現(xiàn)。是否有頸、胸、口腔、眼結(jié)膜瘀點(diǎn)。指甲下條紋狀出血，杵狀指趾，指趾末節(jié)腹面、足底、大小魚際處紫紅色Osler結(jié)、手掌和足底無痛性Janeways結(jié)。視網(wǎng)膜出血病灶表現(xiàn)Roth點(diǎn)。②注意動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)·如腦、腎、脾、肺、冠狀動(dòng)脈、腸系膜及肢體動(dòng)脈栓塞體征。

（四）輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血培養(yǎng)： 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎進(jìn)行恰當(dāng)治療的關(guān)鍵性資料獲自血培養(yǎng)的結(jié)果包括藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，故應(yīng)盡可能快獲得其血培養(yǎng)結(jié)果，即使患兒感覺良好而且沒有其他體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)也應(yīng)如此。在認(rèn)真準(zhǔn)備靜脈穿刺部位后，分隔幾小時(shí)采集3～5個(gè)樣本。并注意皮膚防止污染，在90%的心內(nèi)膜炎病例中，其病原微生物都是在前兩次血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)懷疑是心內(nèi)膜炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知化驗(yàn)室，血樣應(yīng)置于增菌培養(yǎng)基中培養(yǎng)，并要長于常規(guī)時(shí)間（大于7天），以期發(fā)現(xiàn)那些在營養(yǎng)方面不足和要求苛刻的細(xì)菌或真菌。患者在作血培養(yǎng)之前就已用過抗微生物藥物治療，則可使血培養(yǎng)的陽性率降至50%～60%。因此如果患者已接受過抗微生物治療，那么應(yīng)通知微生物實(shí)驗(yàn)室以采用更為先進(jìn)的方法來發(fā)現(xiàn)病原微生物。約10%病兒血培養(yǎng)為陰性。可供培養(yǎng)的其他部位包括皮膚病變、尿液、滑液、膿腫以及有腦膜炎時(shí)的腦脊液。

（2）一般化驗(yàn)檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常、核左移，可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿等。

（3）血清免疫學(xué)檢查：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白陽性，γ一球蛋白血癥、低補(bǔ)體血癥，98%免疫復(fù)合物試驗(yàn)陽性。

2.X線檢查胸部X線可能是正常的，或表現(xiàn)出充血性心力衰竭或者瓣膜性心臟病的其他表現(xiàn)，來自三尖瓣贅生物的膿毒肺膿腫引起多發(fā)小片狀高密度陰影。

3、心電圖

一般無特異性。在并發(fā)栓塞性心肌梗死、心包炎時(shí)可顯示特征性改變。在伴有室間隔膿腫或瓣環(huán)膿腫時(shí)可出現(xiàn)不全性或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，或束支傳導(dǎo)阻滯和室性早搏。

4、超聲心動(dòng)圖 重要性僅次于血培養(yǎng)。近年來，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查可準(zhǔn)確探測到大于2mm贅生物的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)，可了解心瓣膜損壞的情況、心臟大小及心功能，可觀察藥物治療的效果及判斷預(yù)后。由于大于lcm的病變和真菌性團(tuán)塊對(duì)栓塞具有很大的危險(xiǎn)性，因此還可以用于預(yù)告栓塞性并發(fā)癥。贅生物檢出率為60%～80%，小于2mm的贅生物很難被發(fā)現(xiàn)，故沒有贅生物并不能排除心內(nèi)膜炎，在疾病的早期或在復(fù)雜的先天性心臟病患者中常常見不到贅生物。食管超聲心動(dòng)圖檢查的敏感性和特異性高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，可選擇使用以增強(qiáng)診斷心內(nèi)膜炎的能力。

（五）進(jìn)一步檢查項(xiàng)目

1、計(jì)算機(jī)化X線斷層顯像（CT）或螺旋CT及磁共振顯像（MR1）對(duì)懷疑有較大的主動(dòng)脈瓣周膿腫時(shí)有一定的診斷作用。

2、CT和MRI檢查有助于對(duì)栓塞性腦梗塞，腦出血，脾栓塞、脾膿腫以及其他

（六）臨床指標(biāo)

小兒感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）：

1、主要指標(biāo)

（1）血培養(yǎng)陽性：分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎常見的微生物（如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等）。

（2）心內(nèi)膜受累證據(jù)：應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查心內(nèi)膜受累證據(jù)，有以下超聲心動(dòng)圖征象之一：①附著于瓣膜或瓣膜裝置，或心臟、大血管內(nèi)膜、或植人工材料上的贅生物；②心內(nèi)膿腫；③瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補(bǔ)片有新的部分裂開。

（3）血管征象：重要?jiǎng)用}栓塞，膿毒性肺梗死，或感染性動(dòng)脈瘤。

2、次要指標(biāo)

（1）易感染條件：基礎(chǔ)心臟疾病，心臟手術(shù)，心導(dǎo)管術(shù)，或中心靜脈內(nèi)置管。

（2）較長時(shí)間的發(fā)熱（≥38℃），伴貧血。

（3）原有心臟雜音加重，出現(xiàn)新的反流雜音，或心功能不全。

（4）血管征象：瘀斑、脾大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、鏡下血尿或Janeway斑。

（5）免疫學(xué)征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、或類風(fēng)濕因子陽性。

（6）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但未符合主要指標(biāo)中的要求。

（七）病理學(xué)指標(biāo)

1、贅生物（包括已形成的栓塞）或心內(nèi)膿腫經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物。

2、存在贅生物或心內(nèi)膿腫，并經(jīng)病理檢查證實(shí)伴活動(dòng)性心內(nèi)膜炎。

（八）鑒別診斷：

1、發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，注意與傷寒，結(jié)核，上呼吸道感染，細(xì)菌性肺炎，腫瘤，膠原性疾病等鑒別。

2、神經(jīng)，精神性疾病為主要表現(xiàn)者，注意與動(dòng)脈硬化所致腦血栓，腦出血，精神改變鑒別。

3、發(fā)熱，心臟雜音，栓塞者注意與心房黏液瘤鑒別。

4、發(fā)熱，有風(fēng)濕性心臟病史者注意與風(fēng)濕活動(dòng)鑒別。