圍生期心肌病的飲食保健 營養攝入要滿足胎兒發育

圍生期保健是降低嬰兒及母親發病率和死亡率、保障母嬰健康及安全分娩的重要措施。圍生期營養是圍生期保健的重要內容。圍生期對母親而言，將經歷孕晚期、分娩和產褥期；對胎兒而言，是其在子宮內生長、發育及各器官不斷發育、完善過程。因此，圍生期是母親和胎兒生命過程中對營養狀況最為敏感的時期。圍生期心肌病除要注意飲食限制外，還要注意營養的攝入要滿足胎兒的生長發育。

重視圍生期營養，提高圍生期保健質量

圍生期心肌病吃什么好？

1、宜吃低鹽飲食，對富含鹽份的食品，包括各種飲料、味精等應嚴格控制。

2、食易消化的高營養素飲食，補充足量的蛋白質和維生素，有助于低蛋白血癥的糾正。

3、對大量利尿，長期飲食欠佳甚至嘔吐者，應多進食富含鉀的食物，如鮮果汁、蔬菜等，必要時口服鉀鹽。

對妊娠期孕婦除應滿足由于生理性變化所致營養需求增加外，還應提供胎兒發育生長所必需營養。胎兒的生長發育完全依賴于孕婦的營養供給。嬰兒出生后，產婦的營養不僅直接關系自身康復，還將影響乳汁分泌和乳汁質量，從而影響嬰兒生長發育與健康。因此，圍生期孕產婦營養，直接關系母親與嬰兒兩代人的健康。近年醫學界前沿研究顯示，圍生期營養與嬰幼兒早期營養不良和成年后的一些慢性疾病，如糖尿病、原發性高血壓、心血管疾病等的發生密切相關。目前，圍生期營養受到前所未有的關注，甚至有學者提出，慢性疾病的預防應從胎兒期開始。

1 、圍生期營養不良對母兒的危害

圍生期營養不良所致母體低體重或孕期低體重增加與新生兒結局，如早產、宮內胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）及低出生體重（low birth wetight，LBW）、死產等相關。Diet z等[1]研究發現，不同體重指數（body mass index，BMI）組中，體重增長率極低（<0.12 kg/周）孕婦的早產（早產發生在20~31孕周）幾率增加，與低BMI（<19.8 kg/m2）關聯最強。母體孕期營養不良，蛋白質及營養素攝入不足，可致胎兒出現營養和血流再分配以保證重要器官，如腦、肺發育，從而導致其他組織改變和宮內FGR。動物實驗研究證實，母體孕期飲食構成，可影響胎兒生長發育[2]，限制母體蛋白質或能量攝入，延緩胎兒發育。孕期孕婦體重增加過少，是致FGR的重要因素。新生兒死亡原因中，出生體重為（1500~1999）g和出生體重為（2000~2499）g的死亡相對危險度分別是出生體重>2500 g的8.1倍和2.8倍。

除能量和蛋白質攝入不足外，妊娠尚與攝入微量元素、維生素等密切相關。此類物質對孕婦的正常代謝、胎兒生長發育及免疫功能、維持機體健康狀況等至關重要。某些維生素和微量元素缺乏，可直接影響妊娠結局。妊娠早期母體缺乏葉酸，是神經管缺陷發生的主要原因。婦女孕前及孕早期增補葉酸，可有效地預防神經管缺陷的發生。鐵缺乏可致胎兒慢性缺氧和宮內FGR，重度貧血，可致心肌缺氧引起的貧血性心臟病和胎盤缺氧，進而引起宮內FGR和早產，甚至圍生兒死亡。鋅缺乏與宮內FGR相關。妊娠期缺銅，可致先天性心血管畸形，還可致死胎、流產等。

圍生期營養不良除對胎兒造成不良影響外，還可使孕產婦缺鐵、缺鈣，出現貧血和骨質疏松，并增加妊娠期高血壓疾病、剖宮產、產后出血、產后感染的危險。WH O根據1993至2005年世界多國調查結果顯示，42%孕婦合并貧血，其中，60%與營養不良相關，嚴重貧血易導致子癇前期和產后出血。孕期低鈣攝入，可對母體骨密度造成不良影響。目前，我國女性生育年齡多為25~32歲，正處于骨密度峰值形成期，一旦缺鈣，對骨密度的影響是永久性的。盡管迄今尚無妊娠期骨質疏松發病率的大規模人群調查數據，但資料表明，隨著妊娠時間增加，孕婦骨鈣丟失逐漸加重。研究顯示，子癇前期孕婦血鈣含量明顯低于正常孕婦，低鈣攝入與該病發生密切相關。

總之，妊娠期營養不良可增加LBW兒及早產、先天畸形、圍生期死亡等發生率增加，也使孕產婦妊娠并發癥發生率增高，危及安全分娩。

2 、圍生期營養過剩對母兒的危害

孕前或孕期超重婦女，可致新生兒出現早產、巨大兒、出生缺陷風險增高和圍生兒死亡率增高。Bhatt acharya等[14]對24241例孕婦，按照IOM體重指數分類標準進行分組并分析發現，肥胖孕婦33孕周前早產風險更高（OR=2.0，95%CI 1.3-2.9）。Kinnunen等對1960至2000年芬蘭婦女孕期增重研究顯示，孕期增重過多，可顯著增加新生兒平均出生體重和巨大兒發生。Stothard等關于孕前肥胖與新生兒先天畸形系統評價，納入39篇相關研究論文中，18篇為Meta分析的結果顯示，與正常體重組孕婦相比，肥胖組孕婦所產新生兒更易發生神經管畸形、脊柱裂、心血管畸形、腭裂等8種出生缺陷。此外，Nohr等[17]研究表明，超重孕婦（25 kg/m2 BMI<30 kg/m2）與正常體重孕婦（18.5 kg/m2BMI<25 kg/m2）相比，死胎發生率增加2倍；而肥胖孕婦（BMI30 kg/m2）與正常孕婦比較，死胎發生率增加2.4倍。

孕期營養過剩所致的超重和肥胖，使孕婦發生妊娠并發癥風險增加。Nohr等研究表明，超重孕婦和肥胖孕婦，發生妊娠期高血壓幾率，分別為正常體重孕婦的2.5和3.2倍；子癇前期的幾率，分別是正常體重孕婦的1.6和3.3倍；無論孕前還是孕期，與正常體重孕婦相比，肥胖孕婦對胰島素抵抗性更高。Weiss等調整可能共變量顯示，肥胖婦女發生妊娠期糖尿病風險的調整OR=2.6（95%CI 2.1-3.4，P<0.001），肥胖孕婦OR=4.0（95%CI 3.1-5.2，P<0.01）。因而，肥胖孕婦應早期檢測血糖，而不能等到妊娠24~28孕周的標準檢測時期再檢測。

超重和肥胖孕婦分娩時，因孕期增重過多，可導致產婦脂肪堆積，增加軟產道阻力，導致宮縮乏力、產程進展慢等，使產后出血及剖宮產幾率增加。Bhatt acharya等報道，極度肥胖孕婦引產率最高（OR=1.8，95%CI 1.3-2.5），而低體重孕婦引產率最低（OR=0.8，95%CI 0.8-0.9）；與正常體重孕婦和低體重孕婦相比，肥胖孕婦急診剖宮產率最高（OR=2.8，95%CI 2.0-3.9）。肥胖孕婦，孕期體重增加過多孕婦，將增加子癇前期、糖尿病發生率及剖宮產幾率。

3、 圍生期營養失調對母兒的遠期影響

營養不良與過剩，分別為能量和蛋白質或其他營養素供給不足與過多所致，可統稱為營養失調。Barker等自20世紀90年代進行的一系列研究顯示，孕期營養缺乏、胎兒LBW對其成年期心血管疾病、原發性高血壓病、糖代謝異常、中心性肥胖和血脂異常等發生有重要影響，并提出成人慢性疾病胎兒起源（developmental origins of health and disease，DOH aD）的假說，使國際醫學界對胎兒營養、代謝發育研究更加重視。大量臨床流行病學及動物實驗等研究證明，胎兒在宮內發育受遺傳、宮內環境影響，特別是孕婦營養，能影響胎兒發育，不僅可影響胎兒期生長發育，并可使胎兒產生持續結構、功能改變，甚至導致其成年后一系列疾病發生，同時，出生后，個體早期生活方式，也將對成年期疾病的發生產生重要影響。胎兒出生體重與成年后2型糖尿病危險性呈U型，即胎兒宮內能量供給過度，胎兒高血糖暴露等，可導致胎兒高出生體重，尤其當機體所含脂肪組織過多，可增加胰島素抵抗和心血管疾病發生風險。目前，我國孕期營養缺乏狀況有所好轉，但孕期營養過剩、胎兒高血糖暴露等，對健康的影響值得關注。初步探討表明，胎兒宮內或出生早期，不利環境因素可使胎兒或嬰幼兒DNA甲基化或組蛋白共價修飾發生改變，導致生后胰島素作用的主要靶器官存在胰島素相關信號通路調控基因表達異常，葡萄糖不能被恰當利用，因而機體出現不同程度胰島素抵抗；但出生早期，這種改變有一定可逆性。

母乳喂養有利于產婦子宮復原，消耗體內多余脂肪、預防卵巢癌等。不過，產后能量和蛋白質攝入過多及孕期增重過多，產婦體重恢復緩慢，均可致產后肥胖。Keppel等對孕婦孕期增重和產后10~18個月的體重進行分析發現，無論白種人還是黑種人，孕期體重增重>16 kg婦女產后10~18個月體重至少增加6 kg。國內研究發現，孕期增重過多，產后營養過剩婦女的肥胖比例逐年上升。

大量妊娠期糖尿病隨訪研究發現，妊娠期糖尿病孕婦產后發生2型糖尿病風險明顯增加，目前，國內相關多中心、前瞻性研究尚少。隨著對絕經期婦女骨質疏松研究的深入，孕婦產后骨質疏松的發生備受圍生醫學界的關注。研究表明，產婦產后6周骨超聲傳導速率（speed of sound，SOS）呈下降趨勢，顯著低于同年齡非妊娠婦女，故產后婦女補鈣不容忽視。

4、母乳喂養對子代的影響

產婦營養既關系到產婦自身健康，同時直接影響乳汁分泌和質量。多項研究表明，母乳喂養有人工喂養不可比擬的優勢，并對后代健康具有調控作用。Koletzko等研究認為，非母乳喂養兒童肥胖癥發病率較母乳喂養兒童高，入學時超重和肥胖發生率也與母乳喂養時間呈負相關。Eriksson等研究顯示，兒童早期生長過快，會增加成人后一些疾病發生危險，在嬰兒期，是否母乳喂養和母乳喂養時間可能起決定性作用。因此，在嬰兒期應選擇合適的喂養方式以避免體重增長過快。

因此，保證圍生期孕產婦合理均衡的營養，對優生、優育是必要的，這直接關系到我國人口質量提高。如何使孕產婦和胎兒達到最佳營養狀態，一直是圍生醫學研究領域的重要課題，特別是DOHaD假說的提出，更意味著產科工作的質量將影響幾代人的健康，這對圍生醫務人員提出了很大挑戰。首先，圍生期孕產婦和胎兒對營養物質的需求處于不斷變化之中，而孕產婦的體質、遺傳因素及對一些營養相關性疾病的易感性不同，要達到最佳營養狀態并非易事，因此，建立系統化圍生營養管理體系很有必要。從產前到產后，由產科專家制定專門的營養治療方案，臨床營養師提供個性化營養評估、詳實的膳食營養指導和膳食處方，通過這種專業化的醫療團隊為孕產婦進行系統化的圍生期營養管理，可明顯減少母兒并發癥及合并癥，而讓其達到獲得優良妊娠結局的目的。其次，運用多種臨床監測和檢驗手段，提高預測胎兒體重準確性，及時糾正宮內FGR或胎兒宮內發育過快趨勢；及時篩查孕產婦營養相關性疾病，盡早發現孕產婦存在的營養問題，以達到盡早實施營養干預的目的。

總之，圍生期營養失調與不良妊娠結局機制，目前尚待進一步研究證實。有實力的醫院可建立圍生營養研究中心，吸納兒科、營養學、病理學、流行病學等學科人員參與，并積極參加國內、國際性多中心前瞻性的研究合作，針對目前我國圍生期營養存在的主要問題，建立對孕產婦和胎兒營養客觀有效的指標評價方法，探索營養供給的最佳途徑。