如何檢查慢性肺源性心臟病？

關(guān)于如何檢查慢性肺源性心臟病，我們一般采用實驗室檢查和影像學(xué)檢查兩大方法。其中實驗室檢查又可以分為病原學(xué)檢查、血清電解質(zhì)測定和血氣分析三種，而影像學(xué)檢查則分為心電圖、心向量圖、超聲心動圖和X線檢查四種。慢性肺源性心臟病的常見檢查項目主要有多普勒超聲心動圖、二維超聲心動圖、心電圖、血紅蛋白、肺阻抗血流圖、動脈血氣分析、胸部平片、肺和胸膜叩診。

慢性肺源性心臟病的檢查：

實驗室檢查

肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期與晚期對各種檢查方法敏感性不一，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選用，以下介紹幾種有實用診斷意義的方法：

1、病原學(xué)檢查

反復(fù)的肺部感染是肺心病惡化和使之心力衰竭的主要原因，及時做出病原學(xué)診斷又是控制感染的關(guān)鍵，痰菌培養(yǎng)方便易行，但易受口咽部細(xì)菌污染，故實用價值不大，近年來多推廣應(yīng)用保護(hù)性毛刷取下呼吸道標(biāo)本，或用環(huán)甲膜穿刺法取下呼吸道標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)作為病原學(xué)診斷依據(jù)，根據(jù)敏感試驗有針對性地選用抗生素，利于及早控制感染，患者在緩解期多為上呼吸道常住菌，因免疫力低下細(xì)菌侵入下呼吸道而致病，如溶血性鏈球菌，流感桿菌，肺炎球菌，葡萄球菌，腸球菌及奈瑟菌屬，近年來革蘭陰性桿菌增多，如產(chǎn)堿桿菌，克雷白桿菌，銅綠假單胞菌，在肺部感染急性加重期多能培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，大腸埃希菌，流感桿菌，銅綠假單胞菌及真菌。

2、血清電解質(zhì)測定

肺心病電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高，變化迅速，應(yīng)及時測定指導(dǎo)治療，肺心病急性發(fā)作期常有呼吸性酸中毒，血鉀往往升高，當(dāng)通氣改善，應(yīng)用利尿藥，補堿性藥物后易發(fā)生呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒而出現(xiàn)低鉀，低氯血癥，綜合國內(nèi)6997例肺心病臨床資料分析電解質(zhì)紊亂發(fā)生率依次為低氯（48.04%），低鈉（35.74%），低鉀（22.4%），高鉀（14.05%），高鈉（8.1%），高氯（3.2%）及鈣，鎂，磷紊亂等。

3、血氣分析

肺心病的病因很多，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥的機制不同，但基本原因是肺泡通氣不足，通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害和分流，血氣改變的程度和類型可指導(dǎo)治療，估計預(yù)后，血氣分析目的：

（1）可了解肺心病的嚴(yán)重程度：早期肺心病，PaO2輕度下降，一般>60mmHg；PaC02輕度升高，一般為50mmHg，吸空氣時A-aDO2稍增大，吸純氧后A-aDO2為30mmHg左右，Qs/Qt約15%；肺心病代償期：PaO2多在57mmHg，PaCO2在48mmHg上下；肺心病失代償期PaO2多在42mmHg左右，PaCO2在60mmHg左右；肺心病無心力衰竭時PaO2平均為53mmHg，并發(fā)心力衰竭時PaO2平均為40mmHg，并發(fā)肺性腦病時PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，當(dāng)PaO2<40mmHg常出現(xiàn)心律失常，尿少或肝功能損害，血氣分析能準(zhǔn)確反應(yīng)低氧血癥的程度而不受血紅蛋白多少的影響，如PaO2 51～60mmHg為輕度低氧血癥，PaO2 31～50mmHg為中度低氧血癥，PaO2 30mmHg為重度低氧血癥，又可根據(jù)血氣分析分清Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。

（2）根據(jù)血氣改變判斷發(fā)生機制和類型：PaO2和PaCO2變化不同及運動后，吸純氧后的改變可鑒別是肺泡通氣不足，通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能降低還是肺內(nèi)分流所致。

影像學(xué)檢查

1、心電圖

心電圖診斷肺心病的病理基礎(chǔ)是肺動脈高壓所致右心室肥厚，在早期或緩解期可表現(xiàn)正常，由于肺氣腫普遍存在，又因成人左心室比右心室肥厚，輕微改變難以從心電圖上顯示，只有當(dāng)右心室明顯肥厚或右心室激動強度超過左心室，心電圖上才有改變，故心電圖在肺心病陽性率僅30%左右，其特點是易變性，肺心病急性發(fā)作期由于缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂可引起各種心律失常及其他明顯改變，當(dāng)誘因解除，病情緩解后心律失常可自行消失，P及QRS波群也有很大好轉(zhuǎn)，主要改變：右房大，表現(xiàn)為P波高尖，頂角>70，平均電軸≥90°，振幅≥2mm；右室大，電軸右偏，aVR呈QR型（R/Q≥1），右胸導(dǎo)聯(lián)R型（V1R/S>1），左胸導(dǎo)聯(lián)呈rS型（V5R/S<1）；重度順鐘向轉(zhuǎn)位，V1～V5均呈rS型；右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心律失常。

2、心向量圖

診斷肺心病心向量圖比心電圖更敏感，其陽性率為80%～95%，而同組患者其心電圖檢查僅38%陽性，心向量能準(zhǔn)確記錄心臟激動各階段瞬時綜合向量的方向，大小和運動程序，能反應(yīng)心臟除極，復(fù)極過程中質(zhì)和量的改變，因而能了解左右心室電壓和電位的改變，對早期發(fā)現(xiàn)右室肥大有一定價值。

3、超聲心動圖

肺心病的早期病理改變是肺動脈擴張，右室流出道增大，臨床癥狀不明顯，心電圖也不易顯示，超聲心動圖能直接探測右室流出道和右心室內(nèi)徑及右肺動脈內(nèi)徑，陽性率較高，文獻(xiàn)報道，對648例肺心病患者觀察，符合率為60.6%～87%，比心電圖與X線胸片的敏感性高，脈沖多普勒超聲心動圖給無創(chuàng)傷性估測肺心病提供了一種很有前途的方法，可直接反應(yīng)肺血流情況，比心電圖，X線胸片，M型和二維超聲心動圖，肺阻抗血流圖更直接，其主要參數(shù)與肺動脈壓相關(guān)性較好。

4、X線檢查

肺心病X線檢查可顯示肺部原發(fā)病的特征及心臟形態(tài)，肺血管的改變。

（1）胸部病變X線改變：肺心病多由慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫引起，胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多，扭曲，變形或有間質(zhì)纖維化，肺氣腫改變?yōu)榉瓮腹舛仍鰪姡跫∠陆担乩龃螅瑐?cè)位前后徑增大，肺紋理減少或稀疏。

（2）肺血管X線改變：右下肺動脈擴張，其橫徑≥15mm，右下肺動脈干橫徑與氣管比值>1.07，后前位肺動脈段凸度>3mm，中心肺動脈段擴張而外周分支纖細(xì)。

（3）心臟X線改變：心尖上翹或圓凸，右前斜位片示肺動脈圓錐部凸出，側(cè)位片示心前緣向前凸出，心臟的大小與肺部原發(fā)病有關(guān)，如肺氣腫患者心胸比值常<0.4，而肺結(jié)核，肺纖維化心胸比值常>0.5。