慢性心力衰竭如何檢查和診斷？

慢性心力衰竭被稱作“生命的絆腳石”，是各種心血管病的終末階段。患者會出現心慌、呼吸困難、夜睡不能平臥、下肢浮腫、等癥狀，嚴重影響生活質量，甚至生活不能自理，給患者及家庭帶來極大的痛苦。因此，一旦發現身體有類似慢性心力衰竭癥狀，一定要及早檢查。那么它應該做哪些檢查呢？

一、檢查

1、x線檢查

（1）左心衰竭主要以左心增大為主。早期肺淤血可見肺門血管影增強，上肺血管影增多，甚至多于下肺；間質性肺水腫時可見密集而短的、水平的Kerley-B線；肺泡性肺水腫時，可見肺門呈蝴蝶狀陰影。

（2）右心衰竭時以右心增大（或全心增大）為主。單純的右心衰竭時可發現肺部的原發疾病（慢支、肺氣腫等）；并能及時發現肺部感染。

2、心電圖

可有心臟原發病的表現，如陳舊性心肌梗死（壞死性Q波）、冠狀動脈供血不足（ST-T改變）；心房肥大（M型P波、高尖P波）、心室肥大（QRS波群的時間延長、電壓增高、電軸的改變等）的表現；及各種心律失常的表現。

3、超聲心動圖

對心包疾病、心肌疾病、心臟瓣膜疾病有確診價值。二維切面（2DE）和M型超聲可以發現心房、心室增大，瓣膜狹窄、關閉不全，心包積液等；彩色多普勒血流顯像（CDF1）、頻譜多普勒可以探測心內、瓣膜區有無湍流及其速度、方向等。

4、血生化檢查

（1）電解質檢查：可有血清鉀離子濃度、鈉離子濃度降低。見于多次或長期應用利尿劑后。

（2）肝功能檢查：反復發作或長期心衰可有肝功能異常，早期轉氨酶（ALT、AST）增高，合并心源性肝硬化時可有蛋白的變化，血清總蛋白（T）、白蛋白（A）降低等。

（3）腎功能檢查：可有腎功能的異常，血尿素氮、肌酐升高等。

5、血流動力學監測

左心衰竭時肺毛細血管楔壓（PCWP）≥12mmHg，右心衰竭時周圍靜脈壓升高>15cm H2O。

6、其他

病因不明確者，可行放射性核素檢查（心室造影、心肌灌注顯影）、冠狀動脈造影、心肌活檢等，進一步明確病因診斷。

二、診斷

1、左心衰竭的診斷

（1）有較長的心臟病史。

（2）癥狀

a、呼吸困難：是左心哀竭最主要的癥狀。肺充血時肺組織水腫，氣道阻力增加，肺泡彈性降低，吸入少量氣體就使肺泡壁張力增高到引起反射性呼氣開始的水平。

b、咳嗽、咳痰和咯血：是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。咳嗽是較早發生的癥狀，常發生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀。有時痰內帶血絲。如肺毛細血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進入肺袍，可有粉紅色泡沫狀痰。

c、心排血量降低為主的癥狀：如疲乏無力、頭昏失眠、少尿、蒼白、發紺、心動過速、血壓降低等。上述癥狀是由于心排血量降低導致組織器官血液灌注不足而引起的。

（3）體征：心臟增大，心率常增快，心尖區舒張期奔馬律，肺動脈瓣區第2心音（P2）亢進。兩肺底濕性啰音或全肺濕性啰音，伴或不伴哮鳴及干啰音；呼氣及吸氣均感困難。部分病例可見交替脈。

（4）檢查：

1）胸部X線表現：中、上肺野紋理增粗，或見到Kerley線，尤其B線。

2）血流動力學檢查：瘟用有刨性或無創性方法測定肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）、心排血量（CO）和心臟指數（C1）。其中PCWP正常值為0.8～l.6kPa（6～12mmHg），當PCWP>2.4kPa（18mmHg）時，即出現肺淤血；>3.3kPa（25mmHg）時，有重度肺淤血；達4kPa（30mmHg）時，即出現肺水腫。

2、右心衰竭的診斷

（1）有心臟病史。

（2）癥狀：主要表現為體循環靜脈過度充盈，壓力增高，各臟器淤血、水腫及由此產生的各種以體循環淤血為主的綜合征。

a、臟器淤血癥狀：長期消化道淤血引起食欲缺乏、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿增多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長期肝淤血可引起黃疸、心源性肝硬化。

b、水腫：經常臥位者以腰背部為明顯。能起床活動者以足、踝內側較明顯，常于晚間出現，休息一夜后可消失。顏面部無水腫，病程晚期可出現全身性水腫。水腫為對稱性、凹陷性。

c、胸腔積液和腹水：右心或全心衰竭時，均可出現胸腔積液。以雙側胸腔積液較多見。如為單側，多位于右側。單側性左側胸腔積液提示有肺栓塞可能。

（3）體征：右室舒張早期奔馬律。頸靜脈充盈、怒張或搏動，肝臟腫大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下垂性水腫，胸水，腹水甚至心包積液。（4）檢查：頸靜脈壓>1.5kPa（15cmH2O）。

鑒別診斷：

1、左心衰竭

嚴重左心衰竭需與支氣管哮喘相鑒別（見本章三老年人退行性心臟瓣膜病）。左心衰竭引起的呼吸困難需與下列情況相鑒別；①神經性呼吸困難：多為神經官能癥患者，做1次深呼吸，癥狀可暫緩解，呼吸頻率不增加，無心臟體征。②慢性阻塞性肺疾病：尤其伴肺氣腫時，亦可有呼吸困難，但有慢性支氣管、肺及胸廓疾病的既往病史，常有肺氣腫征，發紺比呼吸困難重，咳痰后緩解，不一定需要坐起。如進行血氣分析及肺功能測定，則更有利于鑒別。

2、右心衰竭

（1）心包積液或縮窄性心包炎：無心臟病史。心臟搏動弱、心音遙遠、肺動脈瓣第2音（P2）不亢進，心包積液者，其擴大的心濁音界可隨體位而改變，并有奇脈。超聲心動圖可顯示心包積液的液性暗區，x線片可見心包蛋殼樣鈣化影為縮窄性心包炎的特征。

（2）腎源性水腫：逐漸形成水腫，多從眼瞼開始，自上而下。水腫性質，心衰為壓凹性，后者軟而易移動。腎性水腫伴有腎臟疾病的其他征象，如蛋白尿、血尿、管型尿等。

（3）門脈性肝硬化：肝病特征，如腹壁靜脈曲張及蜘蛛痣、脾腫大、肝功能不良等。但右心衰竭晚期亦可發生心源性肝硬化。

3、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別

前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發作，肺部可聞干、濕啰音，對強心劑有效；而后者多見于青少年，無心臟病史及心臟體征，常在春、秋季發作，有過敏史，肺內滿布哮鳴音，對麻黃素、腎上腺皮質激素和氨茶堿等有效。

4、慢性支氣管炎、肺氣腫

有較長的慢性咳、痰、喘病史；氣急呈進行性加重，痰量多，黏液狀，無夜間陣發性發作的特點；有典型的肺氣腫體征（桶狀胸、觸覺語顫減弱、過清音、呼吸音低、心音遙遠等）；X線檢查有肺氣腫征象及肺紋理粗亂等；呼吸功能檢查異常可資鑒別。

5、慢性肺心病

有慢支、肺氣腫病史，肺及胸廓疾病的病史及肺氣腫體征。心臟增大以右室為主，無左室增大及病理性雜音，發紺明顯；血氣分析及肺功能檢測有利于鑒別。

6、慢性心力衰竭與心包積液、縮窄性心包炎的鑒別

均可引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。心包積液、縮窄性心包炎有胸痛、胸悶、發熱等癥狀，體檢可見奇脈、脈壓小、心音低鈍或遙遠等，超聲心動圖檢查可確診。

7、肝硬化腹水伴下肢水腫鑒別

右心衰竭有基礎心臟病體征、頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻體征；肝硬化有慢性肝炎、長期大量飲酒或血吸蟲疫區接觸史，無頸靜脈怒張的表現。

慢性心力衰竭的預防護理：

（1）積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病及糖耐量異常等可影響心肌代謝或加重心臟負荷的因素，避免進一步損傷心肌。

（2）避免導致心衰發生的一切誘因（感染、勞累、精神壓力過重、情緒激動、妊娠、分娩、靜脈過多或過速輸液等）。

（3）健康的生活方式：戒煙、戒酒，低鹽低脂飲食，保持心態平衡，適量活動。

（4）長期臥床患者，尤其是有低垂部位水腫的患者，應加強骨隆突處皮膚的護理，預防褥瘡。按摩翻身，被動活動肢體，預防墜積性肺炎和下肢深靜脈血栓的形成。