心源性休克的一般治療措施

急性心肌梗死合并心源性休克的一般治療包括絕對臥床休息，采用休克臥位，鎮靜，立即舌下含服硝酸甘油，止痛，供氧，擴充血容量，對癥處理和支持療法，立即建立血流動力學監測等。現著重敘述以下治療措施。

（1）止痛：急性心肌梗死時心前區劇痛可加重病人的焦慮狀態，乃至引起冠脈痙攣，刺激兒茶酚胺分泌，使心率增快，心臟做功增加，并可引起心律失常。此外，劇痛本身即可引起休克。嗎啡不僅能止痛，且具有鎮靜作用，可消除焦慮，減少肌肉活動，因而減少心臟的工作負荷。嗎啡具有擴張容量血管（靜脈）及阻力血管（動脈）作用，可減輕左心室充盈壓，對緩解肺淤血和肺水腫起重要作用，應作為首選。但嗎啡忌用于合并有慢性肺部疾患、神志不清者，呼吸抑制者亦不宜使用。在下壁或后壁心肌梗死合并房室傳導阻滯或心動過緩者，嗎啡由于可加重心動過緩，也不宜使用；必須使用時，可聯合使用阿托品。遇上述情況改用哌替啶（度冷丁）較為合適。應用止痛劑時必須密切觀察病情，止痛后病人血壓可能回升，但必須警惕這些藥物可能引起的副反應，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳張力增高以及心動過緩等，因此，應摸索既能止痛又不引起嚴重副反應的最佳劑量。

止痛劑的劑量應根據疼痛程度、病情及個體差異而定。劇痛者可用嗎啡3～5mg加于5%葡萄糖液20～40ml緩慢靜注，必要時5～15min后重復上述劑量，有效后改為皮下或靜脈滴注（500ml輸液中加5～10mg）；哌替啶劑量為25mg加于5%葡萄糖液20～40ml內緩慢靜注。一般疼痛應采用皮下注射嗎啡5～10mg或哌替啶50～100mg，必要時隔2～4h后再重復給藥。

在應用止痛劑的同時，可酌情應用鎮靜藥如地西泮（安定）、苯巴比妥等，既可加強止痛劑的療效，又能減輕病人的緊張和心理負擔。此外，心源性休克病人應絕對臥床休息，可采用平臥位或休克位，伴急性肺水腫者亦可采用半臥位。

（2）供氧：急性心肌梗死患者均應常規吸氧和保持呼吸道通暢，以糾正低氧血癥，維持正常或接近正常的氧分壓，有利于縮小梗死范圍，改善心肌功能，減少心律失常，并可改善其他器官的缺氧，從而糾正代謝性酸中毒、改善微循環和保護重要臟器的功能。但長期吸入100%氧可致肺損傷，且可增加體循環血管的阻力及動脈壓，使心率減慢，心排出量降低。故一般建議用40%濃度氧（流量約5 L/min）；對重度缺氧者，氧濃度可提高到60%。若面罩或鼻導管供氧難以糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，宜及時作氣管插管或氣管切開，采用人工機械輔助呼吸，使動脈血氧分壓（PaO2）接近或達到100mmHg（13.3kPa），二氧化碳分壓（PCO2）維持在35～40mmHg（4.66～5.32kPa）。輕度低氧血癥者，可采用20%～30%濃度氧吸入，流量在3～5L/min。

（3）擴容療法（補充血容量）：休克病人均有血容量不足（包括絕對或相對不足），約20%急性心肌梗死病人由于嘔吐、出汗、發熱、使用利尿藥和進食少等原因，可導致血容量絕對不足。盡管搶救措施千頭萬緒，應首先建立靜脈輸液通道，迅速補充有效血容量，以保證心排出量，這是糾正休克關鍵措施之一。一般可首選6%低分子右旋糖酐250～500ml靜脈滴注。該藥不僅能較快地擴充血容量，且能改善微循環，防止彌散性血管內凝血，使靜脈回流量和心排出量增加；但過量易引起出血傾向、低蛋白血癥和心臟負荷過重。若無此藥也可用5%葡萄糖生理鹽水或平衡鹽液500ml靜滴。在第一個20min內輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過20mmH2O（0.196kPa），可按上述劑量繼續輸入，直到休克改善，或輸液總量達500～750ml。若能根據PCWP值補液更好。對于頑固性低血壓者，如PCWP<14mmHg（1.87kPa），盡可能補充血容量，首次補液為30min內250ml;如患者反應良好，血壓上升，肺部啰音不增多或PCWP上升不大于2mmHg（0.267kPa），繼續以250～400ml/h速度補液，直到PCWP達18mmHg（2.4kPa）為止。對于PCWP>18mmHg（2.4kPa）者，如臨床提示仍有血容量相對或絕對不足，仍可在嚴密的血流動力學監測下補液，但必須保證PCWP不要在短期內迅速上升，若PCWP>24mmHg（3.2kPa）時，再補液也不能獲益。循環血容量是否補足也可參考以下指標進行判斷：若患者仍感口渴，外周靜脈充盈不良，脈搏細弱而速，收縮壓<80mmHg（10.7kPa），脈壓差<20mmHg（2.67kPa），四肢濕冷，休克指數（休克指數=脈率÷收縮壓）≥1.0，尿量<30ml/h且比重>1.020，中心靜脈壓<8 cmH2O（0.785kPa），則表明血容量尚未補足，需要繼續補液。反之，若病人口渴感解除，頸靜脈充盈良好，脈搏有力而不快，四肢轉暖，收縮壓>90mmHg（12.0kPa），脈壓>30mmHg（4.0kPa），休克指數≤0.8（正常參考值為0.5），尿量>30ml/h且比重<1.020，CVP升至8～12cmH2O（0.785～1.18kPa），則表明血容量已基本補足。一般情況下，急性心肌梗死合并心源性休克24h輸液量宜控制在1500～2000ml。