腦水腫和腦積水如何鑒別

腦水腫是指腦內(nèi)水分增加、導(dǎo)致腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦組織對(duì)各種致病因素的反應(yīng)。腦水腫危象表現(xiàn)為在血壓驟升的同時(shí)可發(fā)生腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血，可導(dǎo)致單眼或雙眼暫時(shí)性失明。腦水腫要和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、腦膿腫、腦積水三種疾病做鑒別。

（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率僅次于白血病和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，占小兒腫瘤的10%～20%，占小兒顱內(nèi)占位性病變的70%，可見于各年齡組小兒，以5～10歲最為常見。小兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有：髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、顱咽管瘤、松果體瘤、腦下腫痛、視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤，大腦半球腫瘤、脊椎管內(nèi)腫瘤、皮膚神經(jīng)綜合征并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤除表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、局限性神經(jīng)定位癥狀和神經(jīng)精神癥狀等中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤共有的臨床特點(diǎn)外，在好發(fā)年齡、好發(fā)部位和腫瘤性質(zhì)等方面還有其自己的特點(diǎn)。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有3/5～3/4好發(fā)于腦中線上的胚胎殘余組織瘤，其中幕下腫瘤占1/2～2/3，幕上占1/3—1/2；3歲以前以幕上腫瘤多見，4歲以后幕下腫痛較多見，11歲以后幕上幕下相等。幕下常見的是小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤（10%～25%）、小腦半球星形細(xì)胞瘤（10%～25%）、腦室或腦室系統(tǒng)室管膜瘤（10%～25%）、腦干的神經(jīng)膠質(zhì)瘤（10%～15%），幕上常見的是鞍區(qū)顱咽管瘤（5%～15%）、松果體瘤（2%～5%）。小兒大腦半球腫瘤較成人少見，但存l歲以下以大腦腫瘤多見，6歲以下以小腦腫瘤多見。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤巾，70%～80%是神經(jīng)膠質(zhì)瘤，包括髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、星形母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、少支膠質(zhì)瘤、多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤等，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位，尤以小腦多見。先天性腫痛多見也是小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的一個(gè)特點(diǎn)，新生兒顱內(nèi)腫瘤主要是畸胎瘤。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，其次為造血組織腫痛、腎胚胎瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胚胎性橫紋肌瘤等，由于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤好發(fā)于中線和顱后凹，故容易發(fā)生梗阻性腦積水，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)非常突出而定位癥狀、體征不明顯或發(fā)生較晚。因此，對(duì)腦積水尤其伴智力低下者，應(yīng)注意排除腦內(nèi)腫瘤。

（二）腦膿腫

多見于2歲以上小兒，常因化膿性腦膜炎來及時(shí)治療或治療效果不佳，經(jīng)1～2周后形成膿腫。常見的致病菌有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、嗜血流感桿菌、厭氧蔭、曲霉菌等。金黃色葡萄球菌引起的腦膿腫多發(fā)生于敗血癥、膿毒血癥或肺膿腫、膿胸、心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)上，細(xì)菌經(jīng)血行遷徙侵入腦內(nèi)，常在大腦白質(zhì)與灰質(zhì)交界處形成多發(fā)性小膿腫。乳突炎時(shí)細(xì)菌可直接蔓延進(jìn)入腦內(nèi)，常在顳葉和小腦表面形成膿腫。副鼻竇蔓延而來的膿腫多位于腦底。腦膿腫的臨床表現(xiàn)有：①全身感染中毒癥狀；②顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，但小膿腫可沒有這些表現(xiàn)；③局部神經(jīng)定位癥狀與體征：如額葉膿腫可有對(duì)側(cè)偏癱和限局件癲癇，頂葉膿腫可有對(duì)側(cè)感覺障礙、肌萎縮，顳葉膿腫可有精神癥狀、癲癇、失語，小腦膿腫可有共濟(jì)失調(diào)、眼球罐顫等。腦膿腫多呈亞急性經(jīng)過，如果膿腫突然破入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下隙，患兒常突然高熱，意識(shí)喪失，腦膜刺激征明顯，病情極為兇險(xiǎn)。腦脊液檢查外觀清亮或混濁；細(xì)胞數(shù)（10～200）×10^6/L，主要為中性或淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)增多，0.75～5g/L不等；細(xì)菌培養(yǎng)一般陰性。如膿腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙，腦脊液細(xì)胞數(shù)常大于1 000×10^6/L，以中件粒細(xì)胞為主，并可培養(yǎng)出病原菌。

（三）腦積水

腦積水的主要發(fā)生機(jī)制是由于腦脊液分泌和吸收障礙。引起腦積水的主要病因 。

各種原因引起腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙均可導(dǎo)致腦積水。正中孔、側(cè)孔以上腦室系統(tǒng)循環(huán)受阻，可造成腦室內(nèi)（阻塞性）腦積水，其特點(diǎn)是腦室內(nèi)腦脊液增多，壓力增高，阻塞以上腦室系統(tǒng)（尤其是側(cè)腦室及其額角）擴(kuò)大，室管膜細(xì)胞變扁平，破裂，腦室周圍白質(zhì)鈉、水潴留形成間質(zhì)性腦水種，大腦皮質(zhì)受壓萎縮，功能障礙。腦脊液分泌過多或吸收障礙，可造成腦室外（交通性）腦積水，其特點(diǎn)是蛛網(wǎng)膜下隙和整個(gè)腦室系統(tǒng)均擴(kuò)大，腦脊液壓力增高。臨床上阻塞性腦積水較交通性腦積水多見。

腦積水多見于2歲以內(nèi)小兒，癥狀、體征取決于腦積水的程度和速度。主要表現(xiàn)為頭顱異常增大，頭顱增大因腦積水部位不同而不同，阻塞性腦積水為額頂部增大明顯，交通性腦積水患兒頭顱普遍增大，而先天性小腦蚓部發(fā)育不全和第四腦室擴(kuò)大者表現(xiàn)為枕部特大?；純阂蛎娌咳哉＃蚨^面比例增大。頭皮變薄、發(fā)亮，靜脈怒張。前囟寬大、突出、搏動(dòng)消失，張力增高，后囟擴(kuò)大，骨縫分離或閉合后又裂開。叩診呈破罐聲。雙眼球向下，白色鞏膜顯露（落日征）?？沙霈F(xiàn)凝視、斜視、眼球震顫，抬頭困難。嬰兒期腦積水因前囟、骨縫未閉，頭大十分明顯，常有尖聲哭叫，吸吮、吞咽困難，但視乳頭水腫少見。兒童期骨縫已閉合，頭顱可無明顯增大，但有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)和眼底靜脈曲張、視乳頭水腫，病程長者視神經(jīng)萎縮、失明。

頭顱B型超聲波檢查、腦室造影、CT檢查均有助于腦積水的診斷，部分患兒可有頭顱照射試驗(yàn)陽性。前囟未閉者，側(cè)腦室穿刺造影可明確腦積水診斷和類型。氣腦造影、腦血管造影可了解腦室、顱后腦情況和大腦外輪廓，明確大腦血管畸形情況。