不穩定型心絞痛的病因

不穩定型心絞痛是由于冠狀動脈供血不足、心肌急劇而短暫的缺血缺氧引起的，以陣發性胸前區壓榨性悶痛不適為主要表現的臨床綜合征。中醫學將心絞痛因癥狀不同分別列入心悸、胸痹、心痛等癥。

一、發病原因

引起心絞痛的病因包括：①冠狀動脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄（常在75%以上）②冠狀動脈痙攣，如變異型心絞痛③冠狀動脈其他病變：如炎癥、栓塞或先天畸形④非冠狀動脈病變：如主動脈瓣狹窄或主動脈關閉不全、梅毒性主動脈炎、嚴重貧血、甲亢、陣發性心動過速⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化狹窄及（或）冠狀動脈痙攣。

二、發病機制

大多數不穩定型心絞痛患者具有嚴重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和（或）心肌供氧量減少即可誘發心肌缺血。血管收縮藥的短暫影響和（或）血小板血栓形成引起管腔直徑進一步狹窄，導致心肌氧供量減少，從而發生自發性（靜息性）心絞痛。動脈壓力增高和（或）心動過速也可增加心肌需氧量，誘發不穩定型心絞痛。

研究表明，在許多不穩定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發心肌缺血，后者是慢性穩定型心絞痛最常見的促發因素。在一些不穩定型心絞痛發作中，心肌需氧量的增加和氧供量的減少可能同時發生。

在臨界冠狀動脈狹窄的病人中，心肌需氧量的輕微增加和供氧量的輕度減少就可產生關鍵性的心肌缺血和不穩定型心絞痛。此結果可以解釋不穩定型心絞痛患者缺血事件分布在24h內的變化。在早晨因冠狀動脈出現儲備低而出現嚴重缺血的發生率較高。

1、血小板聚集：在不穩定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發的現象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內斑塊破裂或裂縫的繼發表現。可能其他因素也同樣起作用，如交感神經性血管張力增高、循環中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有&alpha2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進血小板聚集。

2、血栓形成：除了血小板聚集，不穩定型心絞痛患者體內存在活動性血栓形成過程，表現為血清纖維蛋白相關性抗原和D-二聚體（纖維蛋白的主要分解片段）增多、血清中組織纖溶酶原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1+2和纖維蛋白肽濃度增高。

3、冠狀動脈收縮狹窄：不穩定型心絞痛患者病變血管對收縮物質的反應性增強，且多局限在動脈粥樣硬化病變部位。由于在大多數有顯著病變的冠狀動脈中，其周圍也有正常的動脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機械收縮可能，使血管張力正常增高（血管收縮）或異常強烈增高（血管痙攣），從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。