高血壓病人如何用麻醉用藥

高血壓對于手術(shù)和麻醉的風險，一方面來自高血壓對機體造成的損害，另一方面，在麻醉過程中，可能會發(fā)生各種并發(fā)癥。對病人的生命安全構(gòu)成直接威脅。麻醉應根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對循環(huán)影響最小，而病人又感到無痛、無心理負擔的麻醉為主，一期高血壓病人與一般病人無明顯區(qū)別，二期尤其是三期高血壓病人，往往合并其他臟器的病變，麻醉應慎重。

1、高血壓病人麻醉用藥與注意事項

1.1圍手術(shù)期注意事項

圍術(shù)期防治高血壓的目的在于降低心肌氧耗和減輕心臟負擔，預防心肌缺血、心力衰竭和腦血管意外等并發(fā)癥。麻醉原則應根據(jù)病人的實際情況和手術(shù)需要，選擇對循環(huán)影響輕微的麻醉方法與麻醉藥物，注意各藥物之間的相互作用。在圍手術(shù)期的整個過程中，盡可能將血壓的波動范圍控制在病人可耐受的程度，防止血壓驟升與驟降。保持呼吸道通暢和各臟器的充分供氧。維持循環(huán)血容量和水、電解質(zhì)的平衡。觀察血液黏度的變化，尤其是老年高血壓病人的血流動力學改變多為低流量、高阻力型，應防止血壓過度降低。

高血壓病人容易激動，而情緒激動時血壓易升高，故手術(shù)前應充分鎮(zhèn)靜。手術(shù)前訪視時做好安慰和解釋工作，消除顧慮，有助于防止激動。麻醉前用藥對改善高血壓患者的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導致的過度應激所引起的高血壓、心動過速以及降低心、腦血管意外的發(fā)生率，具有重要意義，高血壓病人的麻醉前用藥的關(guān)鍵在于明確指征，合理用藥。既要達到充分的鎮(zhèn)靜，抗焦慮的作用，又要避免呼吸、循環(huán)的抑制。因此，在病人進入手術(shù)前就開始接受嚴密監(jiān)測。

1.2麻醉前用藥

用藥注意事項：①鎮(zhèn)靜藥的用量應適當增加，以避免精神緊張引起術(shù)前血壓波動。②抗膽堿藥可選用東莨菪堿或長脫寧，以免心率增快。東莨菪堿與嗎啡片類制劑合用，既有明顯的鎮(zhèn)靜作用，又很少引起心動過速，可選用。防止術(shù)中發(fā)生嚴重的心動過緩。③術(shù)前長期服用β受體阻滯劑或利血平類藥者，可選用阿托品。

2、麻醉選擇

2.1局部麻醉

包括局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉（僅涉及體表、四肢淺在的手術(shù)范圍）和椎管內(nèi)麻醉（適于中下腹、下肢手術(shù)）。

局部麻醉可抑制傷害性刺激引起的高血壓反應，高血壓病人選擇神經(jīng)阻滯要慎重。首先阻滯要完全，并配合適當?shù)逆?zhèn)靜，避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不全引起的血壓升高，尤其是頸叢阻滯法阻滯了迷走神經(jīng)，使交感神經(jīng)興奮性相對增高，且往往伴有鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象，更易引發(fā)高血壓及心率增快，因此中重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯，輕度高血壓病人選擇頸叢時阻滯，可伍用芬太尼加咪唑安定輔助麻醉，芬太尼用量：0.02～0.04mg/kg。咪唑安定用量：0.04～0.06mg/kg。同時密切觀察SpO2，給予吸氧，避免發(fā)生呼吸抑制。

椎管內(nèi)麻醉易引起血壓波動，尤其是珠網(wǎng)膜下腔阻滯更明顯，下腹、下肢、會陰部手術(shù)采用此方法時要注意容量補充避免血壓過度下降，硬膜外阻滯時必須控制好平面，平面過高引起血壓降低時，要加緊強容量管理，合理輸注充足液體、使用血管活性藥物，一般此類病人使用升血壓藥物，我們采用小劑量―微調(diào)方式，用藥由弱到強，開始用最小的有效劑量，防止血壓驟升，對老年病人來講，驟升驟降的血壓對他們循環(huán)影響是危險的。

2.2全身麻醉

大多數(shù)高血壓病人的手術(shù)，選擇全身麻醉為安全，常采用靜吸復合麻醉，吸入麻醉藥異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管陰力，使動脈壓下降，因此較適用高血壓病人，同時，吸入麻醉藥也能產(chǎn)生不同程度的心臟抑制作用，伴有冠狀動脈竊血現(xiàn)象的冠狀動脈擴張，心肌細胞乳酸的增加和部分室壁運動異常而誘發(fā)心肌缺血，低濃度吸入麻醉藥復合靜脈麻醉對病人較為安全，靜脈麻醉藥異丙酚對心血管有一定抑制作用，是呈劑量依賴型血壓下降和心排量減少，咪唑安定產(chǎn)生輕度全身血管擴張和心排量下將，異丙酚和咪唑?qū)π穆捎绊懖幻黠@，異丙酚單次注射大于20mg/kg，咪唑安定大于0.1mg/kg，也引起血壓下將，誘導時使用芬太尼可降低機體對插管時的心血管反應，肌松藥阿屈庫銨、維庫溴銨對心血管無明顯影響，因此，高血壓病人麻醉選用咪唑安定、芬太尼、異丙酚和肌松藥復合吸入麻醉為適應，如木中出現(xiàn)血壓上升可采用加深麻醉及藥物控制、我們常用烏拉地爾0.2mg/kg靜脈注射，如伴有心率加快還可應用艾司絡(luò)爾聯(lián)合使用，血壓下降多為麻醉過深或液體不足引起，應及時糾正，麻醉師還應根據(jù)手術(shù)操作刺激程度調(diào)節(jié)麻醉的深淺。

2.3聯(lián)合麻醉

全身麻醉復合硬膜外阻滯適用于胸腹及下肢手術(shù)，此法采用了全麻，有容易控制呼吸，阻滯完全、硬膜外阻滯應激反應小、減少全麻藥用量、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。硬膜外穿刺點選擇相應于手術(shù)部位、并根據(jù)手術(shù)部位不同選擇用藥。如胸科手術(shù)應以全麻為主，硬膜外選用低濃度長效局麻藥，目的是阻滯手術(shù)傷害性刺激的傳入。在腹部手術(shù)時，硬膜外起主導作用，可按單純硬膜外阻滯一樣選用局麻藥用量和濃度，同時硬膜外還可輔助降壓、減少吸入麻醉藥用量，吸入麻醉藥過多對患者術(shù)后呼吸功能的恢復有較大負面影響。此時，全麻只需很淺，保持病人能耐受導管、意識消失無術(shù)中知曉即可。手術(shù)結(jié)束前應及早停用全麻藥。

3、注意事項

3.1術(shù)前采取積極的治療措施

高血壓病人實施手術(shù)，無論手術(shù)大小，術(shù)前均應積極控制血壓以及對高血壓引起的各種并發(fā)癥和合并癥進行治療，減少術(shù)中、術(shù)后的風險性，切忌術(shù)前1～2d對血壓進行表面的控制，降壓藥物原則上應用至手術(shù)當日清晨，術(shù)前用藥一般選擇具有較強鎮(zhèn)靜效應的咪唑安定肌注，抗膽堿藥選擇對心率影響較小的選擇性M1受體阻滯劑長托寧肌注，麻醉師術(shù)前應和患者進行溝通，減少患者的心理想懼感，全麻誘導時充分的咽喉氣管內(nèi)表面麻醉，術(shù)中應控制血壓在平時正常血壓的上下20%以內(nèi)，值得警惕的是持續(xù)性低血壓，術(shù)中出現(xiàn)的低于下限的頑固性低血壓，表明病人可能進入危重狀態(tài)，應及時發(fā)現(xiàn)和診治，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛可使高血壓患者安全舒適地渡過圍手術(shù)期。

3.2重視并發(fā)癥的治療

對高血壓病人施行麻醉，必須充分認識可能并發(fā)心律失常、心肌梗死、心衰、一過性或永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等危險，對急診手術(shù)患者尤其需要重視，麻醉前予以充分鎮(zhèn)靜，選用對循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉藥和麻醉方法，術(shù)中一旦出現(xiàn)血壓驟升，需要及時控制血壓，結(jié)合良好的麻醉處理，手術(shù)麻醉危險性可顯著降低，硬膜外麻醉可不致出現(xiàn)高血壓，可首選下腹及下肢手術(shù)，局麻藥不加升壓藥，全麻誘導藥可予以烏拉地爾10～20mg靜脈注射，術(shù)中以不引起血壓較大波動為準，同時注意不在麻醉過淺的情況下拔管，以免誘發(fā)高血壓，心動過速，喉痙攣等并發(fā)癥，此外，重視補充有效血容量，根據(jù)血氣和血生化分析結(jié)果糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，都是決定病人安全和手術(shù)成功的關(guān)鍵。