心律失常的診斷

心律失常的診斷主要依據心電圖表現，但病史和體征對診斷亦有重要價值。有些復雜心律失常還要采用電生理檢查等技術手段來明確診斷。

（一）病史和體征青島大學附屬醫院心血管內科陳清啟

心律失常的診斷大多數依靠發作時的心電圖即可明確，但了解病人的現病史和既往史不容忽視。這些病史包括次首發作的時間、以往的發作的頻度、每次發作的持續時間、伴隨的癥狀、治療情況（用過何種藥物、藥物治療反應）等。

同時要了解病人合并哪些疾病，如是否合并高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌病等，這對選擇治療藥物具有重要參考價值。對于那些有遺傳傾向的心律失常患者，還要了解其家族成員發病情況，這對決策是否采用ICD治療有很大意義。

應詳細尋問發作時的心率、節律、發作起止與持續時間。了解發作時有無低血壓、昏厥、抽搐、心絞痛、心力衰竭等表現，如有上述情況存在，則提示患者為嚴重心律失常發作。

心律失常時體格檢查的重點是心臟聽診，以了解病人心率的快慢、節律是否規整，可初步判斷病人是緩慢性還是快速性心律失常。聽診要同時聽診雙肺，若雙肺底聞及水泡音，則提示病人已存在心功能不全。

（二）心電圖

心電圖是診斷心律失常最常用的常規檢查方法。臨床上采用常規心電圖和動態心電圖檢查，為了分析心律失常的性質或類型，應首先做常規12導聯心電圖，于必要時加做做長Ⅱ導聯心電圖記錄或其它易于辯認和分析的導聯。

1、在分析心電圖時，應首先尋找P波，進而分析P波與QRS波的關系以及它們的頻率和形態等。P波與QRS波總是呈1：1的關系，且P-R或R-P間期恒定，則說明房室或室房傳導存在和基本正常。若二者比例不呈1：1，則說明存在沖動形成或傳導異常，應進一步分析判斷。

2、應了解QRS波形態，如果QRS波窄（70ms，最可能是房室折返性心動過速（AVRT）。如果RP>PR，最可能的診斷是非典型AVNRT、永久性交界性心動過速（PJRT）或房性心動過速（AT）。

窄QRS心動過速終止、在QRS波之后無P波，支持AVRT、AVNRT診斷；終止在P波后無QRS波，支持為房性心動過速。持續心動過速合并AVB，支持房性心動過速或心房撲動，可以排除AVRT，而AVNRT的可能性也很小。

QRS波寬大畸形者，說明為室性節律或室上性節律伴差異傳導、束支傳導阻滯或預激綜合征；此時若P波與寬大畸形的QRS波仍相關，則提示可能為合并后三者的某一種情況。

如果原已存在束支阻滯時，則束支阻滯可出現于任何室上性心律失常。室上性心動過速經房室旁路傳導時，可出現寬QRS波群，心動過速發作前及終止后可見預激波（δ波或△波）。

心動過速具備有下列特征高度提示為室性心動過速：

①若P波與寬大畸形的QRS波不相關或偶有奪獲或心室融合波。

②心動過速呈RBBB型且QRS波寬度>0.14s;心動過速呈LBBB型且QRS波寬度>0.16s;但QRS波寬度無助與室上速伴房室旁路傳導進行鑒別。

③心動過速時心前導聯QRS波之RS間期（從R波起始處到S波的最低點）>100ms。

④心動過速時心前導聯QRS波形態相似而且全部呈負向的QS波（負向一致性）；但正向一致性不能排除左后旁路逆傳的AVRT。⑤心肌梗死后出現的心動過速且QRS波呈QR型（提示心肌有瘢痕），占心肌梗死室速的40%。

3、心室率改變的臨床意義； 心律絕對不規正時，要根據QRS波形態考慮是否為心房顫動、不純房撲、不固定傳導比例的心房撲動、多源性房速、尖端扭轉型室速、多形性室速以及傳導比例不等的室上性心動過速。

QRS波群消失者，要考慮心室顫動或撲動以及心臟電靜止，偶有心室激動者，要考慮電-機械分離。總之，要具體分析心電圖改變，正確地判斷心律失常的性質，才能合理選擇治療方案。

（三）電生理檢查

電生理檢查是診斷心律失常的重要方法，目前臨床上常需用電生理檢查的心律失常有病竇綜合征、房室與室內傳導阻滯、心動過速及不明原因暈厥。

（四）24小時心電圖即動態心電圖（Holter ECG monitoring）

用以了解心悸與暈厥等癥狀的發生是否與心律失常有關，明確心律失常的性質和是否伴有心肌缺血，評價抗心律失常或抗心肌缺血藥物的療效、各種類型起搏器或心臟復律除顫儀（ICD）的功能與療效。

（五）運動試驗

了解病人運動時出現胸痛或心悸的原因，但運動試驗診斷心律失常的敏感性不及動態心電圖。

（六）食道心電圖

結合電刺激技術對診斷室上性心動過速有邦助，可確定是否存在房室結雙徑路；對鑒別室上速伴室內差異傳導與室性心動過速、確診不典型預激綜合征、明確病竇綜合征的診斷有邦助。

最常用于檢測心室晚電位。心肌梗死后患者檢出心室晚電位是患者易發生室性心動過速與心臟猝死的一項獨立危險因素。

；