急性心力衰竭的診斷與治療

一、急性心衰的臨床

突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達30-40次/分鐘，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷、煩躁、同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。極重者可因腦缺氧而神志模糊。開始一過性血壓升高，后持續(xù)下降直至休克。滿肺布濕鳴和哮鳴，第一心音減弱，頻率快。

臨床上ahf綜合征可分為前向性衰竭和后向性衰竭或兩者同時存在。

1、前向性衰竭亦稱低排出量綜合癥，特點為左室射血分數(shù)減低，心室充盈受損，心率增快。癥狀可以僅表現(xiàn)為輕度至中度勞力性呼吸困難，嚴重者可表現(xiàn)為心源性休克，包括休息時組織灌注減低的表現(xiàn)如虛弱、譫妄、嗜睡、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、低血壓、脈搏細數(shù)和少尿。心臟壓塞時可見頸靜脈擴張及奇脈，心肌收縮功能減低所致的心音低頓，瓣膜病變特有的雜音。

2、后向性衰竭亦稱靜脈淤血綜合征，包括：肺循環(huán)淤血即左心后向性衰竭；體循環(huán)淤血，即右心后向性衰竭。

左心后向性衰竭的癥狀、表現(xiàn)與不同程度的左室功能不全有關(guān)。可以只有輕度的勞力性呼吸困難，也可有肺水腫，表現(xiàn)為氣促（干咳，有時有泡沫痰）、面色蒼白甚至紫紺，皮膚濕冷，血壓正常或升高，心音低鈍或第3心音奔馬律，各瓣膜病理性雜音以及肺部聽診細小濕性啰音和呼氣哮鳴音（心源性哮喘），肺部聽診可以估測左心室充盈壓，肺野聞及濕性啰音通常表明充盈壓升高。

右心后向性衰竭典型的癥狀包括乏力、踝部凹陷性水腫、上腹部壓痛（肝淤血）、氣短（胸腔積液）和腹部膨隆（腹水）。全身綜合征，表現(xiàn)為全身水腫，伴有肝功能不全和少尿。

二、急性心衰的輔助檢查

1。心電圖ahf時正常心電圖很少見。心電圖可以明確是否存在心律失常，有助于明確ahf的病因，評價心臟的負荷情況。心電圖還能提示急性心肌缺血、急性心肌勞損、心包炎和先前存在的心室肥大和擴張型心肌病。

2。胸部x線及其他影像技術(shù)對于所有的ahf患者應(yīng)早期進行胸部x線及其他影像學(xué)檢查，以評估先前的胸部基礎(chǔ)疾病、心臟情況（心臟的形狀和大小）及肺淤血。早期間質(zhì)性水腫時，上肺靜脈充盈、肺門血管模糊，肺水腫時為蝶形肺門。同時可以用于左心衰竭與炎癥性或感染性肺疾病的鑒別。

3。實驗室檢查實驗室必須檢查項目：血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、c-反應(yīng)蛋白（crp）、d-二聚體、腎功能和電解質(zhì)、血糖、心肌酶及心肌蛋白、尿常規(guī)。血漿b型腦鈉肽（bnp）目前已經(jīng)作為確定充血性心力衰竭的指標，或用于呼吸困難病人的鑒別診斷。在嚴重的心力衰竭或糖尿病患者都應(yīng)行動脈血氣分析，評價氧合情況（氧分壓-po2）、通氣情況（pco2）、酸堿平衡（ph值）和堿剩余。 但不適宜用于低心輸出量及血管收縮性休克狀態(tài)。

4。超聲心動圖心衰診斷中最有價值的單項檢查，可診斷心包、心肌或心瓣膜病；定量房室的內(nèi)徑、室壁的厚度、室壁的運動、心包和瓣膜的結(jié)構(gòu)、瓣膜狹窄和關(guān)閉不全；診斷收縮功能不全（左室射血分數(shù)—lvef正常值>50%，<40%收縮功能不全）和舒張功能不全（正常人心室充盈最大值為a峰，e/a值不應(yīng)小于1.2，舒張功能不全時a峰增大，e峰降低，e/a比值降低）。

三、急性心衰的分級與預(yù)后

ahf主要有3種不同分級方案：

1、killip分級（根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進行killip分級，急性心衰內(nèi)科第7版要求用此種分類方法）

ⅰ級：無明顯心力損害的證據(jù)。

ⅱ級：輕、中度心力衰竭，肺部啰音（<50%的肺野）、s3奔馬律及x線胸片肺淤血的表現(xiàn)。

ⅲ級：重度心力衰竭（肺水腫）濕性啰音>50%的肺野。

ⅳ級：心源性休克。

2、forrester分級（根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)特點進行forrester分級）

ⅰ類：無肺淤血和周圍灌注不足；肺毛細血管壓力（pcwp）和心排血指數(shù)（ci）正常。

ⅱ類：有肺淤血；pcw增高，ci正常。

ⅲ類：但有周圍灌注不足；pcwp正常，ci降低。主要與血容量不足和心動過緩有關(guān)。

ⅳ類：合并有肺淤血和周圍灌注不足；pcwp增高，ci降低。

以上2種分級適用于新發(fā)的ahf。

3、臨床嚴重性分級

據(jù)外周循環(huán)（灌注）情況及肺部聽診淤（血），將心衰分為四級。ⅰ級：干、暖；ⅱ級：濕、暖；ⅲ級：干、冷；ⅳ濕、冷。（更適用于慢性心力衰竭失代償）。

ahf患者四肢的溫度對預(yù)后判斷有積極意義：潮濕而冰冷與四肢干爽而溫暖的患者相比，前者一年內(nèi)死亡率要比后者高2.5倍。