心絞痛的診斷方法有哪些？不穩定型心絞痛的檢查

在我國，病人心絞痛發作時的表現常不典型，因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心絞痛時，需謹慎從事。不穩定心絞痛患者發生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險性增加。另發生急性心肌梗死和猝死。不穩定型心絞痛易引起心律失常，原因是冠狀動脈痙攣，血管突然閉塞。心肌缺血及血流再灌注后形成復極不一致的折返和心肌電不穩定，由于冠狀動脈急性閉塞血流中斷，引起嚴重而持久的缺血性心肌壞死。國外學者也強調心絞痛是一詞不完全代表痛，病人對心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺，因而可能否認感覺疼痛，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別。

一、檢查

1、血脂濃度增高：血脂紊亂與冠心病的發病密切相關。典型的動脈粥樣硬化的血脂特點是：TC（總膽固醇）、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。

2、血糖：現已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險因素，所有懷疑冠心病的病人應該測空腹血糖。

3、一般無白細胞增多。

4、大多數不穩定型心絞痛患者血清酶譜正常：由于這類患者常有小量心肌損傷或微小梗死，或由于短暫冠狀動脈閉塞后血栓自溶導致再灌注損傷，故可有血清酶譜輕度增高，但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標準。

5、心肌肌鈣蛋白：T 是一種調節蛋白，是心肌細胞損傷的特異性標志。在不穩定型心絞痛患者中，肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細胞損傷更為敏感的指標。

6、C反應蛋白和血清淀粉樣A蛋白是診斷炎癥的敏感指標：在不穩定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時，血清C反應蛋白和淀粉樣A蛋白濃度已經升高，是預后較差的標志。

其他輔助檢查：

1、心電圖：在不穩定型心絞痛中，短暫的ST段偏移、下降或抬高，和（或）T波倒置經常發生，但不是所有的病人都有的。癥狀減輕時，ST段動態偏移（下降或上升≥1mm）或T波倒置部分消除，是預后較差的重要標志，隨之可發生急性心肌梗死或死亡。出現短暫的 u波倒置是不穩定型心絞痛的一個少見、隱匿的心電圖表現。

2、動態心電圖監測：在不穩定心絞痛中，幾乎2/3缺血事件是無癥狀的，不可能被常規的心電圖發現。因此，對ST段進行連續監測是很有意義的。現已發現有15%～30%的不穩定心絞痛病人有暫時的ST段變化，主要是ST段壓低。這些病人隨后發生心臟事件的危險性增加，因此可用Holter監測來評估病人的預后。

二、鑒別

對于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別：

1、急性心肌梗死：本病的胸痛時間較穩定型心絞痛的時間更長，常常在30min以上，且程度更嚴重，還有其他許多并發癥狀，但主要鑒別點是有ECG的動態演變和在起病6～12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。本病的預后更差，尤其是出現嚴重并發癥時。

2、主動脈夾層：本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解。體檢可發現脈搏不對稱，四肢血壓相差大及急性主動脈瓣反流性雜音。發作時ECG無變化，心肌酶正常。本病的確診方法是TEE和磁共振成像技術。

下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛

（一）性質

心絞痛應是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實也并非“絞痛”。在少數病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開始時較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。

（二）部位

疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區，然而位于左腋下或左胸下者很少。對于疼痛或不適感分布的范圍，病人常需用整個手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少。

（三）時限

1～15分鐘，多數3～5分鐘，偶有達30分鐘的（中間綜合征除外），疼痛持續僅數秒鐘或不適感（多為悶感）持續整天或數天者均不似心絞痛。

（四）誘發因素

以體力勞累為主，其次為情緒激動。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風行走，甚至用力大便或將臂舉過頭部的輕微動作，暴露于寒冷環境、進冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發怒、煩惱等情緒變化，都可誘發。晨間痛閾低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發作；上午及下午痛閾提高，則較重的勞力亦可不誘發。在體力活動后而不是在體力活動的當時發生的不適感，不似心絞痛。體力活動再加情緒活動，則更易誘發。自發性心絞痛可在無任何明顯誘因下發生。

（五）硝酸甘油的效應

舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應于1～2分鐘內緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對時間的估計不夠準確）。對臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評定硝酸甘油的效應時，還要注意病人所用的藥物是否已經失效或接近失效。