給左心耳加個“閘門”，掐斷中風發生“源頭”

2019-05-15 13:27:58 家庭醫生在線

今年81歲的黃伯最近備受房顫和腦出血的雙重折磨，但治療卻陷入“兩難”境地。為了防止房顫后血栓脫落引起腦栓塞，黃伯不得不服用抗凝藥，但抗凝藥又會引發和加重腦出血。在左右為難之時，家人帶著黃伯來到中山大學孫逸仙紀念醫院。在醫院黨委書記、心血管內科主任王景峰教授指導下，心血管內科心律失常中心主任謝雙倫教授為黃伯實施了左心耳封堵術，這種微創手術可以大大減少因房顫所致的卒中和全身栓塞。術后黃伯恢復良好，已順利出院。

腦栓塞、腦出血“夾擊”，治療進退兩難

兩年前，黃伯因肢體乏力在外院診斷為急性腦梗塞，同時發現持續性房顫，當時考慮腦梗塞與房顫有關，開始服用抗凝藥物。4月初，他因頭痛在外院診斷為“右側丘腦出血”，所幸診治及時，沒有留下嚴重后遺癥，但由于擔心腦出血范圍擴大，暫停了使用抗凝藥物。但是，黃伯的后續治療也出現了矛盾之處，一方面房顫可導致血流瘀滯，瘀滯的血流可在左心房或左心耳內形成血栓，這些血栓脫落極易引起腦栓塞，因此不得不服用抗凝藥物，但另一方面抗凝藥會引發和加重腦出血。為此黃伯去過好幾家醫院，問題都沒有得到解決，自己和家屬都比較焦急。

據了解，中山大學孫逸仙紀念醫院是全國房顫中心示范基地和心源性卒中防治基地，黃伯抱著希望來到該院心血管內科就診，希望能解決這一頑疾。

王景峰教授聯同謝雙倫教授和神經科專家會診分析，認為黃伯房顫卒中風險評分（CHA2DS2-VASc評分）為6分，出血評分（HASBLED評分）為3分，有抗凝的適應證，但近期有腦出血病史，繼續長期服用抗凝藥物引起腦出血風險較大，并不適合長期抗凝治療。

“這種長期抗凝矛盾的破解之策，在于將房顫心律轉為正常的竇性心律并長期維持，這樣可以不需要長期抗凝。”王景峰教授介紹，目前讓房顫患者長期維持竇律的辦法主要有兩種：一種是藥物治療，但療效較差，且藥物不良反應多；另一種是導管消融，通過射頻消融或者冷凍消融方法進行肺靜脈電隔離和左房基質改良，但此種方法對于高齡的持續性房顫患者效果有限，此外黃伯左房增大明顯，導管消融成功率不高，即使消融成功，由于房顫卒中風險評分≥2分，術后也需要長期抗凝，并不能減少黃伯腦出血風險。

綜合各種意見，王景峰教授認為左心耳封堵術是該患者目前首選的治療方案，這一提議得到了謝雙倫教授和神經科專家的認同。

封堵左心耳，掐斷中風發生“源頭”

“左心耳是左心房的附屬結構，房顫時90%的血栓會在此處形成，血栓脫落極易引起中風，因而有‘耳’后生‘風’的說法。若能結扎或封堵左心耳，就能減少血栓形成，從而大大減少因房顫所致的中風。”王景峰教授介紹，左心耳封堵術是一種微創手術，先結合左心耳造影、食管彩超和左房CT重建的結果確定封堵器的錨定區，然后選擇合適尺寸的封堵器，通過引導系統用封堵器把左心耳的開口堵住，確認封堵器封堵完好無滲漏、封堵器牢固無脫位后，手術即成功。

左心耳封堵術示意圖

經過和黃伯及其家屬的詳細溝通，家屬同意手術。謝雙倫教授帶領心律失常團隊制定了詳細的手術方案，同時邀請心臟彩超室和麻醉科專家共同完成手術。

4月30日上午8點半，手術正式開始。王景峰教授、周淑嫻教授親自指導手術。麻醉科醫生為黃伯實施氣管內麻醉后，心臟彩超室邱瓊教授為黃伯完成了食管彩超，發現左心耳沒有血栓，同時多角度測量了左心耳的開口和深度。

左心耳造影后各開口和深度測量

左心耳造影，風向標形態

隨后，謝雙倫教授將豬尾導管連接左心耳輸送鞘管，行左心耳造影，精確測量左心耳的開口和深度。體外裝載后，將封堵器經輸送鞘管送至左心耳，封堵后經左心耳造影和食管彩超證實封堵器封堵良好無滲漏，牽拉試驗證實封堵器穩定，隨后釋放封堵器。

封堵器封堵完好無滲漏

歷時兩個多小時，手術獲得圓滿成功。術后食管彩超測量封堵器壓縮比18%，屬正常范圍，無明顯心包積液。術后拔除氣管插管半小時后，黃伯恢復清醒，對答正常，手術團隊如釋重負。經過幾天的治療觀察后，黃伯病情平穩、恢復良好，已順利出院。

房顫首選治療方案仍是導管消融

謝雙倫教授介紹，左心耳封堵術風險創傷小、技術難度不大，對難以轉復正常心律的房顫患者可以明顯降低卒中和全身栓塞事件，尤其適合房顫卒中風險評分≥2分，出血評分評分≥3分的不適合長期口服抗凝藥物的患者，或者服用抗凝藥物達標仍然發生卒中或栓塞事件者，真可謂是一“堵”百“通”。

“左心耳封堵術是降低房顫卒中事件的一種補充手段，并非常規治療手段。” 謝雙倫教授補充道，對于房顫患者，首選治療方法還是通過導管消融恢復竇律，這樣更能降低卒中事件。對于不接受或不耐受導管消融的患者，醫生會根據患者情況進行評估，是否需要長期抗凝。對于長期房顫轉復機會少、高齡、卒中和出血風險高的患者，或者正在服用抗凝藥物仍然發生卒中的患者，才有必要實施左心耳封堵術。

“此次是我院獨立完成的首例左心耳封堵術，標志著我院房顫治療和高危腦卒中風險的預防工作進入了全新的階段，助力進一步降低腦卒中的發生率，提高中老年人的生活質量。”王景峰教授表示。

25%卒中由房顫所致，發現房顫需積極治療

據王景峰教授介紹，房顫是一類常見的心律失常，最主要的危害是卒中或全身性栓塞。房顫患者發生卒中的概率是非房顫患者的5倍，而且會多次發生卒中事件。在發生卒中的病人中，25%的原因是房顫所致。“因此，只要是心電圖或者動態心電圖發現房顫，都應該及時到心內科就診，進行積極治療。特別是陣發性房顫容易被人忽略，但危害卻不容忽視。”

房顫的病因較多，冠心病、高血壓、瓣膜病、心肌病、甲狀腺疾病都可能引起房顫，因此房顫一定要對因治療。對于非瓣膜性房顫，單純藥物轉復房顫并長期維持正常心律的成功率不足50%，目前導管消融的成功率已有保障，王景峰教授建議陣發性房顫或者早期的持續性房顫患者及早行導管消融，增加房顫轉復的機會，減少卒中的發生。