血透通路內(nèi)瘺狹窄或閉塞腔內(nèi)治療的個體化思考

隨著我國人口老年化和疾病譜的改變，慢性腎功能不全患者越來越多，其中的一部分患者，最終需要血液透析的治療。政府對血透病人的關(guān)心和醫(yī)保覆蓋，使得血透病人生存期和生活質(zhì)量都得到相應(yīng)的改善，而相應(yīng)的圍繞血液透析通路的問題也越來越多，越來越復(fù)雜。在血透通路中，無論是指南還是臨床實踐，內(nèi)瘺的重要性毋庸置疑，

而在內(nèi)瘺的所有相關(guān)并發(fā)癥中，內(nèi)瘺的狹窄或閉塞是最常見的并發(fā)癥，處理內(nèi)瘺狹窄閉塞的方法有開放手術(shù)、腔內(nèi)治療、雜交手術(shù)等。腔內(nèi)球囊擴張（PTA）是最常用最基礎(chǔ)的技術(shù)方法。相對于血管外科的其他疾病，如下肢動脈或靜脈疾病，內(nèi)瘺腔內(nèi)治療入路的的選擇更為復(fù)雜，更應(yīng)要將個體化治療的思維貫徹整個過程，如何進行個體化治療，主要有以下考慮。

一。是否還是內(nèi)瘺優(yōu)先？

2019年最新的K/DOQI指南，對既往內(nèi)瘺優(yōu)先的推薦做了相應(yīng)的更改和解釋。確實，在臨床工作中，是否對已經(jīng)失功的內(nèi)瘺進行腔內(nèi)治療，達到救瘺的目的，應(yīng)該對病人進行個體化評估。比如病人的預(yù)期壽命不長，或者有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，不適宜再手術(shù)，可以選擇合適的導(dǎo)管（建議用帶袖套的長期導(dǎo)管）替代，用導(dǎo)管完成后續(xù)的透析。

二。明確診斷內(nèi)瘺狹窄的類型和性質(zhì)

根據(jù)內(nèi)瘺病變的部位，可以將內(nèi)瘺狹窄分為四型，吻合口及鄰近血管為Ⅰ型狹窄，穿刺部位血管為Ⅱ型狹窄，靜脈流出道與深靜脈連接部位為Ⅲ型狹窄，供血動脈狹窄為IV型狹窄。在進行腔內(nèi)治療之前，應(yīng)該對內(nèi)瘺整個流入動脈、吻合口、瘺管及流出靜脈進行整體的評估，盡量在治療時對已經(jīng)病變的部位一并處理，不要遺漏。在明確病變部位的同時，也應(yīng)該對病變的性質(zhì)進行評估，有些內(nèi)瘺是單純的狹窄，有些是狹窄基礎(chǔ)上合并新鮮血栓形成，還有些是內(nèi)膜增生或瘤樣擴張，不同的病變性質(zhì)，對應(yīng)的是不同的治療策略，因此個體化評估非常重要。

三。是否腔內(nèi)治療優(yōu)先

內(nèi)瘺的狹窄閉塞的治療方式有開放手術(shù)、腔內(nèi)治療或雜交手術(shù)，是否選擇腔內(nèi)治療優(yōu)先，除了居于上述病變的性質(zhì)和類型考慮以外，還應(yīng)對患者的年齡、經(jīng)濟情況和既往內(nèi)瘺維護的病史等進行綜合評估，以達到最合乎病人利益的治療目的。患者的訴求可能僅僅“把內(nèi)瘺處理好”，但實際上選擇合適的治療方案不僅僅是對疾病的理解，還應(yīng)該為患者考慮效價比，或者換句話說，也應(yīng)該含有人文關(guān)懷的考慮。多數(shù)透析患者的經(jīng)濟情況并不樂觀，在效價的考量上對他們而言非常有意義。例如對于患者內(nèi)瘺吻合口局限性狹窄，可以選擇腔內(nèi)治療，也可以選擇吻合口上方簡單的重建瘺管，這時候就要考慮既往病史、家庭情況等，看是否合適腔內(nèi)治療優(yōu)先。有些患者狹窄合并瘤樣擴張，可以選擇狹窄部位切除、動脈瘤的修整的開放手術(shù)，但這是又要考慮患者的年齡預(yù)期壽命以及全身情況是否耐受開放手術(shù)，或許簡單的腔內(nèi)維護更為合適。

四。腔內(nèi)治療入路的個體化選擇

血管腔內(nèi)治療時，合適的穿刺操作入路，可以讓整個手術(shù)事半功倍。內(nèi)瘺腔內(nèi)治療入路的選擇更顯得重要，重要的判斷依據(jù)還是內(nèi)瘺狹窄病變的部位類型。例如最常見的前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺吻合口狹窄，理論上入路可以選擇肱動脈、橈動脈或者瘺管，這時就要根據(jù)患者自身的特點，比較各種入路在該患者身上的優(yōu)缺點，既要考慮手術(shù)的簡單方便，術(shù)后的即時透析問題，又要注意術(shù)后血管壓迫和潛在并發(fā)癥風(fēng)險。同樣的，對上臂自體內(nèi)瘺也有類似入路的選擇問題。對于人工血管內(nèi)瘺，還涉及人工血管穿刺的問題，可以雙向?qū)Υ┤斯く浌堋Ｖ行撵o脈的狹窄或閉塞，還應(yīng)考慮頸內(nèi)靜脈入路或股靜脈入路，特別時需要用大的球囊或支架置入處理病人，置入大的血管穿刺鞘選擇股靜脈入路尤為合適。總之，筆者自己總結(jié)的的入路選擇應(yīng)該包含“端、平、直、全”四個原則，

短：距離目標(biāo)病變越短越好；平：穿刺部位不宜過深、過淺，宜適中，術(shù)前容易穿刺，術(shù)后容易壓迫止血；直：盡量采用最直接的路徑到達病變部位，減少拐彎；全：穿刺后操作能覆蓋全部目標(biāo)病變血管。在入路的選擇中也存在一些陷阱，也應(yīng)注意規(guī)避，在臨床工作中不斷總結(jié)。

五。內(nèi)瘺腔內(nèi)治療器材的個體化準(zhǔn)備

腔內(nèi)治療與外科開放有所不同，更依賴操作者手中具備的器材，工欲善其事，必先利其器，對患者內(nèi)瘺病變的充分評估后，準(zhǔn)備相應(yīng)合適的器材很關(guān)鍵。有些開始從事內(nèi)瘺維護的醫(yī)師，常因為手上的工具不足，導(dǎo)致手術(shù)不能很好的完成。隨著國內(nèi)透析通路專業(yè)的發(fā)展，國內(nèi)外各種專門針對通路設(shè)計的耗材也慢慢進入臨床，例如一些短的穿刺鞘和短輸送桿的球囊，常常使手術(shù)更加得心應(yīng)手、事半功倍。內(nèi)瘺狹窄的病變特點與普通外周血管病變有所不同，外周常用的球囊，在內(nèi)瘺病變處可能擴不開，經(jīng)常要使用到高壓球囊或者超高壓球囊才能擴開，有時還需要切割球囊預(yù)先擴張。如果手頭上沒有準(zhǔn)備相應(yīng)的球囊，可能只能望著造影圖上狹窄的病變而無能為力。

隨著研究的進展，藥涂球囊在內(nèi)瘺狹窄病變的應(yīng)用也頗有前景，合適的病人也可備好相應(yīng)器材。除了球囊以為，有些病變也需要支架，尤其是覆膜支架的處理，才能達到比較理想的長期效果。大的血管中心，可能各種器材配備完善，但對于多數(shù)單位，受各種條件的限制，很難所有耗材的常規(guī)備在身邊，常常臨時申請，因此對內(nèi)瘺患者的充分評估，術(shù)前個體化準(zhǔn)備可能需要用到的器材，才能讓手術(shù)順利完成，真正的做到有備無患。

總之，對于內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者，進行充分評估，制定個體化方案，讓手術(shù)順利完成，達到患者利益最優(yōu)化的選擇應(yīng)是每個透析通路醫(yī)師不斷追尋的目標(biāo)。

作者簡介

張智輝，男，臨床醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。博士畢業(yè)于中山大學(xué)，曾赴美國、日本等國學(xué)習(xí)交流先進治療經(jīng)驗，曾獲首屆廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，入選廣東省第六排“千百十工程”人才培養(yǎng)對象，現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會會員。

擅長下腔靜脈血栓、下肢靜脈曲張、血管瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管瘤等，開展人工血管與自體血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立血液透析通道。

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