要煙還是要腿？血栓閉塞性脈管炎病人的選擇

人生的路漫長，我們經常要在十字路口作出選擇，該走哪條正確的路對自己最合適。對于重大的、難于看透的問題，我們經常會徘徊，會猶豫，生怕會做出錯誤的判斷，影響自己的未來。其實對于一些貌似簡單、顯而易見的問題，有時也很難抉擇。比如如果有人問你，你是要繼續抽煙而截肢呢，還是要戒煙而保肢？你肯定會毫不猶豫的做出戒煙保腿的選擇，然而在現實世界里，有人會選擇前者，要煙不要腿，這類人很可能就是血栓閉塞性脈管炎患者。

血栓閉塞性脈管炎是血管外科的一類疾病，簡稱脈管炎，最早報道于1879年，后由美國人Buerger系統描述，此后也稱Buerger氏病。血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復發性中、小動脈和靜脈的節段性炎癥性疾病，常伴有腔內血栓形成，下肢多見，也可累及上肢。表現為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動脈搏動減弱或消失和游走性表性靜脈炎，嚴重者有肢端潰瘍和壞死。

脈管炎的病因比較復雜，目前認為本病與自身免疫、遺傳、內分泌、環境等因素有關。病變引起小動脈痙攣和血栓形成造成管腔閉塞，致使局部缺血。比較明確的是吸煙是脈管炎的危險因素，臨床中也以男性多見，以吸煙者為多。吸煙與本病的進展和預后關系密切。

脈管炎多見于青壯年，患者常是家庭的主要勞動力，甚至是整個家庭的支柱。表現為患肢一過性或持續性蒼白、發紺、有灼熱及刺痛，下垂時皮色變紅，上舉時變白，繼之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走時明顯，休息時緩解。小腿部常伴有淺表性靜脈炎。體檢時可觀察判足背動脈搏動減弱或消失。隨著病情發展，出現間歇性跛行及雷諾現象、夜間靜息痛加劇，最終可致趾端潰瘍或發黑壞疽，若沒有規范治療，病變可逐漸向近心端發展。

脈管炎的治療方法有手術治療和非手術治療。非受傷治療包括終身戒煙、藥物治療等，還有尚在探索中的基因治療和干細胞治療。手術治療包括外科血管重建、大網膜移植、交感神經節切除等，還有目前進展比較快的腔內介入治療。對于吸煙的脈管炎患者，戒煙是所有治療的前提和基礎。

我在門診經常會接診到這樣的病人，主訴下肢疼痛，或走一段路后出現乏力要休息，體檢后基本能判斷是血栓閉塞性脈管炎，而他上衣的口袋上還裝著一包煙。讓這類患者戒煙是所有治療的開始。我常會問起本文開始的問題：是要煙還是要腿？不言而喻，絕大多數都會回答要戒煙，最后的實際情況也是。在經歷了下肢疼痛的反復折磨，在經歷輾轉各地求醫后，多數人都會把煙戒了。

但是還是有人戒不掉。我遇到這樣的一個例子，有一個患者兩年前因脈管炎截了右下肢，這次因為左足疼痛，足趾壞疽再次入院，還是不能戒掉煙。有一天凌晨三點鐘，他自己推動輪椅，偷偷到病房的走廊抽完根煙，然后試圖翻越陽臺的欄桿跳樓自殺，幸好因為行動不便，翻越困難，被發現及時阻止。這件事情對我震撼很大：對有些患者而言，腿可以不要，煙比命都重要。也因此引起我的反思，我們有醫生雖然深刻意識到吸煙的危害，但自己本身也吸煙，而且有些也是反復嘗試戒煙都以失敗而告終，甚至有些諷刺的是，在查房的時候，反復告誡患者不能抽煙，列舉抽煙的種種危害，但一查完房，就迫不及待的躲到衛生間里吸支煙，然后再出來開醫囑。

我自己不抽煙，作為血管外科專業的醫生，深知吸煙的危害。我父親吸煙，過年過節回老家的時候，我也會帶條煙作為禮物送給他，明知他的患有慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫（COPD），吸煙對他的呼吸道有很大的壞處，可再無數次勸說、告誡、責備之后，父親仍然堅持抽煙，我竟也慢慢妥協，甚至在過節時又投其所好，買煙送他。

回頭我又想起我的病人——血栓閉塞性脈管炎患者，他在反復被告誡后，肯定也能明白吸煙的危害，而且會有多少的切身體會：在街頭一瘸一拐無力堅持時的間歇，在無數個抱膝疼痛無法入眠的深夜，在由家庭主力變成家庭負擔男子漢尊嚴無處追尋的內心糾結，在輾轉多個醫院而最終可能面臨截肢的邊界。所以臨床醫生應該明白，不是醫生一兩句權威的話就能讓患者戒煙。

煙癮是一種病，稱為尼古丁依賴癥，長期吸煙的人對煙草中所含主要物質尼古丁產生依賴的癥狀，所以戒煙也叫戒除尼古丁依賴癥或戒除尼古丁上癮癥。在醫學上，煙癮（尼古丁上癮癥）當成是一種慢性病來對待的。因此對于吸煙的患者，戒煙并非他一個人的事，是一個家庭的事情，是整個醫患團隊必須集體面對的問題。對于戒煙困難的血栓閉塞性脈管炎患者，我會耐心勸說，重視吸煙的危害，同時充分告知其家屬周圍吸煙人群對患者的不良影響，并推薦他們去專門的戒煙門診就診，規范治療，爭取順利戒煙。

美國克利夫蘭診所拍了一個關于醫療人文的短片，很感人，期中有一段話印象深刻：如果你能站在他們的角度，聆聽他們的心聲，直面他們的遭遇，感受他們的傷痛，他們是否會得到更完美的治療？

我想是的，如果你能和他們站在一起回答，一起面對，他們會得到的。

作者簡介

張智輝，男，臨床醫學博士，主任醫師，副教授，碩士研究生導師。博士畢業于中山大學，曾赴美國、日本等國學習交流先進治療經驗，曾獲首屆廣東省杰出青年醫學人才，入選廣東省第六排“千百十工程”人才培養對象，現為中華醫學會會員。

擅長下腔靜脈血栓、下肢靜脈曲張、血管瘤、主動脈夾層、腹主動脈瘤、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管瘤等，開展人工血管與自體血管動靜脈內瘺術建立血液透析通道。

家庭醫生在線（www.zpeb.net）原創內容，未經授權不得轉載，違者必究，內容合作請聯系：020-37617238