面對(duì)不定時(shí)炸彈（腹主動(dòng)脈瘤）的選擇

腹主動(dòng)脈瘤是血管外科中常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病，指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈瘤最大風(fēng)險(xiǎn)是破裂，如果向腹膜腔破裂，患者出現(xiàn)腹痛，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)休克，甚至死亡，若向后腹膜破裂，由于后腹膜的作用，出血局限形成血腫，腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，若腹膜后的張力過(guò)高，亦會(huì)向腹膜腔破裂，病情會(huì)瞬時(shí)加重，死亡率極高。歷史上最著名的腹主動(dòng)脈病人應(yīng)該就是愛(ài)因斯坦了。

如同老化的水管一樣，當(dāng)水壓增高時(shí)，水管常會(huì)在最薄弱的地方破，當(dāng)血壓升高時(shí)，容易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的破裂。因此，引起血壓升高的因素，比如用力排便，發(fā)怒，搬重物等，都容易誘發(fā)血管瘤破裂，因此血管外科醫(yī)師常稱(chēng)腹主動(dòng)脈瘤為不定時(shí)炸彈。

腹主動(dòng)脈瘤通常是患者自己發(fā)現(xiàn)腹部有搏動(dòng)性包塊后到醫(yī)院診斷出來(lái)的，也有一部分病人是在常規(guī)體檢，或通過(guò)超聲﹑CT等檢查出來(lái)。一旦有腹痛的癥狀，其破裂的風(fēng)險(xiǎn)就非常高瘤。

當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己或親戚朋友身上背有不定時(shí)炸彈時(shí)，你該怎么辦呢？

有一位75歲的老太太，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)腹部不適并有搏動(dòng)性包塊入住我們科室，經(jīng)檢查診斷為腹主動(dòng)脈瘤。因?yàn)榱鲶w直徑達(dá)6.5cm，我們建議家屬手術(shù)治療，結(jié)合患者的情況及瘤的特點(diǎn)，我們建議行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，因?yàn)榍粌?nèi)修復(fù)的費(fèi)用高，家屬說(shuō)需要慎重考慮，這種情況對(duì)醫(yī)生而言，是時(shí)常遇到的，也很能理解的。老太太有兩個(gè)兒子，大兒子認(rèn)為老人家75歲了，控制好血壓就算了，不要做手術(shù)，小兒子認(rèn)為既然有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而且醫(yī)生說(shuō)有手術(shù)的指征，意見(jiàn)是做手術(shù)。商量了3天，最后還是選擇保守治療。

后來(lái)聽(tīng)隔壁床的病人說(shuō)起，老太太的大兒子經(jīng)濟(jì)比較一般，小兒子經(jīng)濟(jì)相對(duì)較好，兄弟倆因?yàn)槭欠袷中g(shù)的事吵過(guò)架。小兒子說(shuō)：不要怕花錢(qián)，所有的錢(qián)我他來(lái)出。大兒子說(shuō)：這不是錢(qián)的問(wèn)題，你能保證手術(shù)順利嗎，萬(wàn)一手術(shù)失敗了怎么辦呢，你負(fù)責(zé)嗎，醫(yī)生也說(shuō)過(guò)凡是手術(shù)都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，何況老人家已經(jīng)75歲了。小兒子說(shuō)：那如果動(dòng)脈瘤破裂，沒(méi)命了你負(fù)責(zé)嗎？你忍心天天提心吊膽的嗎？大兒子說(shuō)：醫(yī)生也只是說(shuō)有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，誰(shuí)說(shuō)一定會(huì)破的？……也許是長(zhǎng)子為大，最后老太太調(diào)整好血壓后出院。

一個(gè)月后，急診請(qǐng)會(huì)診，我過(guò)去發(fā)現(xiàn)是這名腹主動(dòng)脈瘤的老太太，因?yàn)楦雇矗惨驗(yàn)橛猩洗蔚脑\斷及醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)告知，家屬有警惕，擔(dān)心是腹主動(dòng)脈瘤破裂，立即急診入院，生命征尚穩(wěn)定，急查CTA，腹主動(dòng)脈瘤沒(méi)有明顯破裂征象，告知其家人，小兒子堅(jiān)決要求入住血管外科，并要求手術(shù)治療，這次大兒子始終沒(méi)吭聲。最后給收住院，并安排手術(shù)，手術(shù)過(guò)程很順利，老太太也很快康復(fù)出院，是小兒子來(lái)辦出院手續(xù)的，我叮囑要門(mén)診定期隨診，不是做完手術(shù)就萬(wàn)事大吉了，并問(wèn)起費(fèi)用誰(shuí)承擔(dān)的事，小兒子說(shuō)都是他出的。后來(lái)的隨訪(fǎng)，老太太情況不錯(cuò)，每次都是小兒子陪她來(lái)。

腹主動(dòng)脈瘤患者多為老年人，在決定治療方案上，子女有很大的決定權(quán)，但是對(duì)于頭腦清晰，而且在家里地位比較高或比較受尊敬的，自己的意見(jiàn)仍然是最重要的。有一個(gè)阿伯，80歲，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤2年多，一直拒接手術(shù)治療，這次因?yàn)楦雇矗∵M(jìn)我們科。阿伯一般情況還不錯(cuò)，思維清晰，而且樂(lè)觀，阿伯的動(dòng)脈瘤非常大，是我見(jiàn)過(guò)中最大的，瘤的直徑達(dá)到13.5cm，而且沒(méi)什么附壁血栓，這么大的瘤沒(méi)有破裂，也算奇跡了，動(dòng)脈瘤除了大，雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲，兩側(cè)都有兩個(gè)S彎，到很多家醫(yī)院就診，都建議其行開(kāi)放手術(shù)，不宜行微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，想到要開(kāi)那么大的刀，阿伯就拒絕。

這次因?yàn)楦雇磥?lái)，我們?nèi)越ㄗh開(kāi)放手術(shù)，阿伯的三個(gè)兒子都同意，但阿伯仍拒絕，他說(shuō)破了就算了，人都會(huì)死的。阿伯的三個(gè)兒子要求能否行微創(chuàng)治療，就文獻(xiàn)查來(lái)，那么大的瘤行腔內(nèi)修復(fù)的，未見(jiàn)報(bào)道，從指南的角度說(shuō)，髂動(dòng)脈的條件也困難。后來(lái)經(jīng)過(guò)反復(fù)的討論和告知風(fēng)險(xiǎn)，阿伯和三個(gè)兒子都堅(jiān)持一搏，我們經(jīng)過(guò)充分的準(zhǔn)備，住院知情同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、輸血同意書(shū)、病重告知書(shū)等等都是三個(gè)兒子按順序同時(shí)簽名，因?yàn)橐坏┦中g(shù)失敗，就會(huì)人財(cái)兩空，如果家屬?zèng)]有統(tǒng)一意見(jiàn)的話(huà)，是萬(wàn)萬(wàn)不敢做這個(gè)手術(shù)。

手術(shù)遇到幾個(gè)困難，的過(guò)程并不順利，術(shù)后還是去ICU治療一段時(shí)間，但最后康復(fù)得很理想，瘤體隔絕很好，沒(méi)有內(nèi)漏，復(fù)查一年多，阿伯每次見(jiàn)面的第一句話(huà)就是：hi，我還活著，我又來(lái)了。

腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，病情兇險(xiǎn)，死亡率很高。在急診請(qǐng)會(huì)診的病例中，能最后搶救回來(lái)只占少數(shù)，如果沒(méi)有積極的手術(shù)治療，多數(shù)病人在短時(shí)間內(nèi)就會(huì)休克，死亡，但也有一些病人，經(jīng)過(guò)輸液輸血抗休克治療，暫時(shí)穩(wěn)定住的。有一位78歲的老人，急診查CTA診斷是腹主動(dòng)脈瘤向腹膜后破裂，經(jīng)過(guò)上述措施后血壓穩(wěn)定住，收住我們科，準(zhǔn)備行手術(shù)治療。老人有兩個(gè)兒子，大兒子在美國(guó)，送老人過(guò)來(lái)的是小兒子，經(jīng)過(guò)告知手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)后，小兒子說(shuō)他做不了主，要等大兒子回來(lái)在作決定。但大兒子從美國(guó)回來(lái)最少要幾天時(shí)間，老人能熬得過(guò)幾天嗎？又告知不行手術(shù)，可能隨時(shí)會(huì)加重死亡，小兒子就簽字不手術(shù)。

第二天查房，我們第一個(gè)查這個(gè)病人，老人血壓尚能維持，神智也清，對(duì)答可以，因?yàn)榧覍僖蟛灰嬷洳≈兀詻](méi)能直接告知其本人。我們科年輕的醫(yī)生說(shuō)很多破裂的病人失去手術(shù)時(shí)機(jī)，這個(gè)病人不做手術(shù)太可惜，而且病人有醫(yī)保，從經(jīng)濟(jì)上看，家屬應(yīng)該是承擔(dān)得起的。醫(yī)生當(dāng)久了，見(jiàn)慣人間冷暖，每個(gè)家庭的情況不同，家屬的選擇多數(shù)可以理解，但令人意外的是，我們?cè)诓榉繒r(shí)，病人的小兒子在床旁埋頭玩弄手機(jī)，至始至終沒(méi)有抬頭。有一位年資高的護(hù)士氣憤的說(shuō)，昨晚老人呻吟，喊痛時(shí)，他兒子都沒(méi)什么反應(yīng)的，生這樣的兒子不如生個(gè)叉燒包。

此后三天，查房時(shí)，小兒子依舊坐在床旁埋頭玩弄手機(jī)，從不起身，也不詢(xún)問(wèn)病情。第四天，老人的大兒子從美國(guó)回來(lái)，老人當(dāng)時(shí)的血壓還能維持，手術(shù)的機(jī)會(huì)仍存在，但兄弟兩個(gè)商量的結(jié)果是一起簽字不手術(shù)，也不積極搶救。一周后，老人終于走了，對(duì)老人來(lái)說(shuō)，也是解脫了。

當(dāng)面對(duì)腹主動(dòng)脈瘤這種不定時(shí)炸彈時(shí)，不同的家屬有不同的選擇。印象很深還有一位潮州來(lái)的阿叔，自己沒(méi)有子女，前后都是他侄子在忙碌，最后搶救成功。我們一位醫(yī)生很是感慨：世界上叔叔幫忙養(yǎng)侄子的多見(jiàn)，侄子真正為叔叔付出的其實(shí)并不常見(jiàn)。其實(shí)我想，哪怕人類(lèi)與自然界的其他物種不同，但父母對(duì)子女的愛(ài)，與子女對(duì)父母的愛(ài)也不能等同啊，何況是久病床前或重病床前。

一個(gè)人躺在病床上，不能最后決定自己的治療方案，由子女或家屬來(lái)做主，這在醫(yī)院是很常見(jiàn)的。當(dāng)你的生命都不能由你做主的時(shí)候，繼續(xù)生存的意義有多大呢？別說(shuō)你的人生你做主，別說(shuō)你為家人而活，是家人是否要你活。

作者簡(jiǎn)介

張智輝，男，臨床醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。博士畢業(yè)于中山大學(xué)，曾赴美國(guó)、日本等國(guó)學(xué)習(xí)交流先進(jìn)治療經(jīng)驗(yàn)，曾獲首屆廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，入選廣東省第六排“千百十工程”人才培養(yǎng)對(duì)象，現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。

擅長(zhǎng)下腔靜脈血栓、下肢靜脈曲張、血管瘤、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足、脈管瘤等，開(kāi)展人工血管與自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立血液透析通道。

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