經(jīng)皮穿刺引流與抽吸技術(shù)

　　一、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流

　　分外引流、內(nèi)引流和永久性涵管引流，這種非手術(shù)性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術(shù)前減壓的有效方法，優(yōu)于手術(shù)引流。

　　（一）外引流 先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明確病變部分范圍及程度后，將有多個側(cè)孔的引流管置入擴張的膽管內(nèi)，導管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽系內(nèi)壓力。緩解黃疸（圖6－2－1）。由于外引流會喪失大量電解質(zhì)。體外端導管有引發(fā)感染的危險，因此外引發(fā)主要用于手術(shù)前。待病情緩解平穩(wěn)后，再治療引起膽管狹窄的疾病。

　　圖6－2－1 經(jīng)皮肝膽系外引流示意圖

　　1.穿刺肝內(nèi)膽管；2.經(jīng)穿刺針放入導絲至狹窄近端；

　　3.經(jīng)導絲放入有側(cè)孔的導管；4.拔出導絲即行外引流

　　（二）內(nèi)引流 方法基本同外引流，但引流導管頭端要通過狹窄梗阻區(qū)，置于梗阻遠端的膽管內(nèi)或十二指腸內(nèi)，膽汁即經(jīng)引流導管之側(cè)孔流入梗阻下端膽管，進入十二指腸內(nèi)（圖6－2－2）。留于體外的引流管在貼近皮膚處切斷，用縫線縫于皮膚上，用消毒紗布包扎。內(nèi)引流避免喪失膽汁和感染的弊病，對于不能手術(shù)的惡性梗阻較為適宜。如引流管阻塞，流通不暢，可經(jīng)原途徑調(diào)換新引流管。

　　圖6－2－2 經(jīng)皮肝膽系內(nèi)引流示意圖

　　1.穿刺肝內(nèi)膽管2.導絲通過狹窄段3.有側(cè)孔導管頭端通過狹窄

　　段4.狹窄段上下導管均有側(cè)孔即可行內(nèi)引流

　　（三）永久性涵管引流 主要用于不能手術(shù)切除的惡性膽系梗阻患者，作姑息治療用。這是在內(nèi)引流的基礎(chǔ)上，將一段塑料導管置于梗阻狹窄段的膽管內(nèi)，以便膽汁經(jīng)此管流入梗阻遠側(cè)膽管，進入十二指腸內(nèi)。這種引流。體外無引流管，可進一步避免感染發(fā)生。正如上節(jié)所述，目前多已開始采用支撐器支撐方法，代替塑料導管引流。

　　經(jīng)皮膽系引流近期效果滿意，并發(fā)癥少，但長期引流易發(fā)生膽管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，應加強導管護理，及時觀察與處理功能發(fā)生異常引流管。

　　二、經(jīng)皮尿路引流

　　上尿路梗阻可采用經(jīng)皮腎盂造影、經(jīng)皮腎盂造口術(shù)以及經(jīng)皮引流等診斷與治療措施。

　　（一）經(jīng)皮腎盂造影 當上尿路梗阻在靜脈尿路造影、逆行腎盂造影無法判斷梗阻部位、性質(zhì)時，可采用經(jīng)皮順行腎盂造影。這一造影是在影像系統(tǒng)導向下（如透視、超聲），以細針從后路穿刺患側(cè)腎盂腎盞。針進入腎盂后，先抽吸積蓄的尿液行化驗檢查。隨后注入造影劑，觀察尿路梗阻的原因與部位，并可通過順行輸尿管灌注試驗鑒別梗阻與非梗阻性尿路擴張，判斷輸尿管瘺的部位與程度，還可測量腎盂靜止壓。經(jīng)皮腎盂造影為經(jīng)皮腎盂造口提供準確的定位標志，也利于經(jīng)皮針活檢腎組織，因此成為經(jīng)皮腎盂造口術(shù)的必須措施。

　　（二）經(jīng)皮腎盂造口術(shù) 經(jīng)皮腎盂造影或其他方法確診，如適宜進行尿路引流治療可以腎盂造影所顯示腎盂腎盞為目標，在影像系統(tǒng)導向下，經(jīng)皮穿剌，將引流導管置于腎盂、輸尿管內(nèi)進行引流或灌注藥物或行診斷性操作。如需經(jīng)此通道作腎鏡檢查或取石，可用不同規(guī)格的擴張器，將通道（皮膚小切口、軟組織和腎盂穿刺孔道）逐步擴張，以便使較粗的器械經(jīng)此通道進入腎盂內(nèi)進行操作（圖6－2－3）。

　　經(jīng)皮腎盂造口術(shù)的成功率高，并發(fā)癥少，是治療尿路梗阻的有價值方法，使一些患者免于手術(shù)，一些不能手術(shù)的腫瘤患者得到姑息治療效果。

　　三、囊腫、膿腫經(jīng)皮抽吸引流

　　囊腫、膿腫、血腫和積液均可在影像系統(tǒng)（CT、USG、透視尿路梗阻或各種造影）導向下，經(jīng)皮穿刺放置引流管進行引流、抽吸。抽吸液可作細胞學、細菌，生化等項檢查，進一步明確病變性質(zhì)，還可經(jīng)引流管灌注硬化劑，抗生素或化療藥物進行治療。