腦積水檢查 CT和MRI哪個(gè)更好？

　　在正常情況下，腦脊液的大部分是由各個(gè)腦室、特別是側(cè)腦室脈絡(luò)叢所分泌，經(jīng)腦室系統(tǒng)循環(huán)出第四腦室的正中孔和側(cè)孔到小腦延髓池，而后返至基底池再上行至大腦半球的蛛網(wǎng)膜下腔，或由小腦延髓池下行至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)而到達(dá)大腦半球的蛛網(wǎng)膜下腔。然后腦脊液由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收，脊髓的蛛網(wǎng)膜絨毛也吸收一部分，估計(jì)前者為4/6，后者為l/5。

　　腦積水的發(fā)生機(jī)理可大致分為兩大類，即腦脊液循環(huán)或吸收障礙和腦脊液分泌增加。后者非常少見，主要見于腦室內(nèi)腫瘤，如脈絡(luò)膜乳頭狀瘤。而由腦脊液循環(huán)或吸收障礙所引起的腦積水，其病變部位可發(fā)生在上述腦脊液循環(huán)和吸收通路中的任何部位，常見的部位有側(cè)腦室與第三腦室交通的孟氏孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室出口、基底池和蛛網(wǎng)膜顆粒。如果阻塞發(fā)生在第四腦室出口以前（包括第四腦室出口），則稱為阻塞性腦積水或非交通性腦積水；如果阻塞發(fā)生在第四腦室出口以后，則稱為交通性腦積水。

　　腦積水的CT和MRI基本表現(xiàn)

　　CT和MRI已公認(rèn)為診斷腦積水的可靠手段，它們均為非創(chuàng)傷性，較傳統(tǒng)的腦室造影更為直觀，并且能較好地明確腦積水的病因、分類和區(qū)別其他原因的腦室擴(kuò)大。就CT和MRI比較，則MRI更為優(yōu)越，它可進(jìn)行高分辨力的冠狀面、矢狀面和橫斷面掃描，尤其是對后顱凹，由于矢狀面掃描可更好地顯示中腦導(dǎo)水管，又無顱骨偽影之慮。

　　如前所述，無論是交通性或阻塞性腦積水均與腦脊液的循環(huán)、吸收受阻有關(guān)。因此，在CT和MRI上均表現(xiàn)為病變部位以前的腦室和腦池?cái)U(kuò)張，如中腦導(dǎo)水管阻塞則造成兩側(cè)側(cè)腦室和第三腦室的擴(kuò)大；基底池的填塞則造成整個(gè)腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。腦積水的腦室擴(kuò)張以側(cè)腦室的角部和第三腦室較為明顯和典型，尤其是側(cè)腦室的顳角和額角，在擴(kuò)大的同時(shí)變鈍、變圓，尤如一充氣的氣球，其擴(kuò)張力由內(nèi)向外，與腦萎縮所致腦室擴(kuò)大不一樣，后者為腦室周圍組織萎縮，均為牽拉腦室壁而致擴(kuò)張，故擴(kuò)張之腦室基本維持原形狀。第三腦室的擴(kuò)大，首先殃及視隱窩和漏斗隱窩，矢狀面MRI顯示為上述隱窩的尖角變鈍，然后呈球形擴(kuò)大，最后為隱窩消失，整個(gè)第三腦室前下部變?yōu)閳A鈍，第三腦室的前后壁也分別向前后膨隆。側(cè)腦室的枕角擴(kuò)大出現(xiàn)較晚，但一旦出現(xiàn)對腦積水的診斷意義較大。

　　在大部分情況下，憑經(jīng)驗(yàn)常可判斷腦室是否擴(kuò)大，但一些病例很不明確，需要用已建立的測量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，在這方面有許多測量方法，但由于各種機(jī)器不同，方法各異，再加上不同年齡組的影響，其結(jié)果不盡一致，而且很不精確，到目前為止標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。這里介紹一組橫斷面測量標(biāo)準(zhǔn)，正常人兩側(cè)側(cè)腦室前角尖端之間的最大距離不得超過45mm，兩側(cè)尾狀核內(nèi)緣之間的距離為15mm，最大不超過25mm，第三腦室寬度為4mm，最大不超過6mm，第四腦室寬度為9mm。此外，還可以用兩側(cè)側(cè)腦室前角間距與最大顱內(nèi)橫徑之比來判斷是否存在腦積水。正常人兩者之比小于25%，腦萎縮者常達(dá)40%，但小于60%，阻塞性腦積水，此值常大于45%，可達(dá)55%以上。

　　在腦積水時(shí)，擴(kuò)大的側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)常可見到間質(zhì)性水腫，在CT上表現(xiàn)為不規(guī)則的低密度，但由于CT分辨率和部分容積效應(yīng)的關(guān)系，此征象有時(shí)可不明顯。在MRI上則較為明顯，表現(xiàn)為T1加權(quán)圖像上呈低或等信號，T2加權(quán)圖像上呈高信號，以T2加權(quán)圖像顯示最清楚。這種征象的發(fā)生機(jī)理現(xiàn)已清楚，即在腦積水時(shí)，腦室內(nèi)壓力升高，室管膜受壓力的作用其細(xì)胞間聯(lián)接受損，出現(xiàn)小裂隙，水分子通過這一裂隙進(jìn)入側(cè)腦室周圍腦組織。正常情況下，側(cè)腦室前角處室管膜較疏松，可有少量腦脊液漏出，造成輕微的上述MRI的信號改變，但多不明顯。當(dāng)腦積水時(shí)，這種信號改變非常明顯，首先從側(cè)腦室前角開始，隨著腦室內(nèi)壓力升高和時(shí)間延長，逐漸累及側(cè)腦室體部周圍白質(zhì)以及中線附近額、頂部白質(zhì)，但一旦腦室內(nèi)壓力平衡或恢復(fù)正常，此征象則可減輕或消失。應(yīng)該注意的是，這種室旁腦白質(zhì)的CT和MRI改變并非腦積水所特有，在高血壓、腦動(dòng)脈硬化病人、部分腦萎縮病人中均可出現(xiàn)，但在這些情況中所見的室旁白質(zhì)改變，其機(jī)理與腦積水不同，有些學(xué)者認(rèn)為可能與腦室旁組織變性、膠質(zhì)增生、細(xì)胞萎縮后間隙擴(kuò)大等原因有關(guān)。按照發(fā)生的部位又分為阻塞性腦積水或非交通性腦積水和交通性腦積水。

　　先天性腦積水：高壓力性腦積水病程多緩慢，早期癥狀較輕，營養(yǎng)和發(fā)育都可能正常。頭圍增大是其最重要的表現(xiàn)，頭圍增大常于產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后不久就出現(xiàn)；正常壓力性腦積水。有時(shí)亦稱"代償性腦積水"，在嬰幼兒中少見。有時(shí)可產(chǎn)生一些臨床癥狀，例如，反應(yīng)遲鈍、智力減退、步態(tài)不穩(wěn)或尿失禁等。其中智力改變最早出現(xiàn)。各種原因?qū)е履X脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)過多積聚，即形成腦積水。而先天性腦積水多見于新生兒及嬰兒，故又稱為嬰兒腦積水，常伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高及頭圍增大。通常所謂的腦積水系指嬰兒腦積水。

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)高壓力性腦積水 高壓力性腦積水病程多緩慢，早期癥狀較輕，營養(yǎng)和發(fā)育都可能正常。頭圍增大是其最重要的表現(xiàn)，頭圍增大常于產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后不久就出現(xiàn)，有的出生時(shí)頭圍即明顯大于正常。頭圍增大多在生后數(shù)周或數(shù)月開始。并呈進(jìn)行性發(fā)展，頭圍增大與周身發(fā)育不成比例，而頭圍增大一般在出生后4～6個(gè)月才逐漸被患兒父母發(fā)現(xiàn)。

　　患兒由于顱內(nèi)腦脊液增多而頭重。致使病兒不能支持頭的重量而頭下垂。前囟門擴(kuò)大。張力增高，有時(shí)后囟、側(cè)囟亦擴(kuò)大。病兒毛發(fā)稀疏、頭皮靜脈怒張，顱縫裂開，顱骨變薄，前額多向前突出。眶頂受壓向下。眼球下推，以致鞏膜外露，頭顱增大使臉部相對變小，兩眼球向下轉(zhuǎn)，只見眼球下半部沉到下眼瞼下方。呈落日征象，這是腦積水的重要體征之一。腦積水靜止的第一個(gè)好轉(zhuǎn)征象,也是兩眼球下沉開始改善。

　　由于小兒顱縫未閉合，雖有顱內(nèi)壓逐漸增加，但隨著顱縫的擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高的癥狀可得到代償，故頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)僅在腦積水迅速發(fā)展者才出現(xiàn)。患兒可表現(xiàn)為精神不振、易激惹、抽風(fēng)、眼顫、共濟(jì)失調(diào)、四肢肌張力高或四肢輕癱等。在重度腦積水中，視力多減退.甚至失明。眼底可見視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。晚期可見生長停頓，智力下降，錐體束征、痙攣性癱瘓、去腦強(qiáng)直、癡呆等。

　　有時(shí)患兒由于極度腦積水大腦半球皮層萎縮到相當(dāng)嚴(yán)重的程度，但其精神功能卻保持較好，呼吸、脈搏、吞咽活動(dòng)等延髓功能幾乎無障礙，視力、聽力及運(yùn)動(dòng)也保持良好。

　　少數(shù)病兒在腦積水發(fā)展到一定時(shí)期可自行停止，頭顱不再繼續(xù)增大，顱內(nèi)壓也不高，稱為"靜止性腦積水"。但自然停止的機(jī)會(huì)太少，大多數(shù)是癥狀逐漸加重，只不過是有急緩之差，最終往往是由于營養(yǎng)不良、全身衰竭及合并呼吸道感染等并發(fā)癥而死亡。

　　先天性腦積水可合并身體其他部位的畸形，如脊柱裂、脊膜膨出及顱底凹陷癥等。

　　(二)正常壓力性腦積水 正常壓力性腦積水。有時(shí)亦稱"代償性腦積水"，在嬰幼兒中少見。有時(shí)可產(chǎn)生一些臨床癥狀，例如，反應(yīng)遲鈍、智力減退、步態(tài)不穩(wěn)或尿失禁等。其中智力改變最早出現(xiàn)。多在數(shù)周至數(shù)月之間進(jìn)行性加重，最終發(fā)展為明顯的癡呆。在其過程中病人的精神狀態(tài)也有變化。走路不穩(wěn)表現(xiàn)為步態(tài)緩慢、步幅變寬，但無小腦體征，有時(shí)出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)等。

　　一般認(rèn)為癡呆、運(yùn)動(dòng)障礙、尿失禁為其三聯(lián)癥,有運(yùn)動(dòng)障礙者手術(shù)效果好。尿失禁僅見于晚期。以步態(tài)障礙為主者,手術(shù)效果比以癡呆為主者要好。

　　腦積水是指由于腦脊液的產(chǎn)生和吸收不平衡所致的腦室擴(kuò)大。雖然腦萎縮亦可造成腦室擴(kuò)大，但它與腦積水不同是由于腦實(shí)質(zhì)的減少所引起，除腦室擴(kuò)大外，還可伴有蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大。