CT檢查對急性胸痛具有重要診斷價值

　　急性胸痛是心血管急診科患者最常見的主訴。對于急診科醫生來說鑒別導致胸痛的原因，并作出及時處理是非常重要的。引起胸痛的常見疾病如下表1所表示，而引起急性胸痛的心血管病多是致死性的，如冠心病急性冠脈綜合征、急性肺動脈血栓栓塞和主動脈夾層等，因此迅速準確診斷至關重要。在這個方面，CT檢查具有重要的診斷價值。

　　表1 常見的導致胸痛癥狀的非外傷性原因

　　心血管主動脈夾層心血管病是導致急性胸痛最主要原因

　　一組對胸痛患者行急診CT檢查的結果顯示，在621例連續患者中，三種疾病診斷的陽性率為76％，其中冠心病18％，主動脈夾層33％，主動脈壁內血腫 6％，主動脈瘤12％，肺栓塞7％，見下圖。

圖表數據來源：中國醫學科學院阜外心血管病醫院

　　CT對心血管病急診胸痛患者的診斷起到什么作用？

　　CT能夠對急性肺栓塞、急性主動脈綜合征（包括夾層、潰瘍、壁內血腫等）、 ACS冠狀動脈病變的有無、程度和累及范圍等進行準確診斷，對肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液和心包積液等也能作出明確診斷。

　　（1）急性冠脈綜合征：國外學者Hoffmann代表多中心研究課題組發表了 ROMICAT試驗結果，說明了CT檢查的陰性預測值（排除梗阻性的冠狀動脈狹窄）很高。在2011年發表的新英格蘭雜志（NEJM）文章中，證實了采用CT手段較傳統無CT情況下的診斷流程，可以顯著降低患者的就診時間（由平均25小時降為18小時）、減少不必要的急診住院率（由77％降為50％）、以及提高了對患者心血管主要不良事件（MACE）的預測能力。

　　（2）急性肺動脈血栓栓塞：對疑診PE的患者可使用Wells臨床決策規則進行危險分層。

　　PE常用的影像診斷方法是首選胸片（或床旁胸片），心臟超聲對診斷主肺動脈或左右肺動脈分叉部血栓有很大幫助。肺血管CT可以確診，若CT陰性，排除PE的診斷基本成立。如果高度懷疑PE，但CT陰性，則需要進一步檢查判定外周細小肺動脈病。 肺動脈CTA是一種無創性的檢查方法，特異性高，檢查快速，利于急診患者的檢查。肺栓塞的CT直接征象是肺動脈內（能夠觀察到亞段）充盈缺損，間接征象主要表現為肺梗死、肺實質血管稀疏不均勻、胸腔積液、心包積液等。但對于亞段以下的肺動脈，CT不容易看到栓塞的直接證據，可以通過同位素肺通氣/灌注顯像或目前已經開展的CT肺灌注掃描證實。

　　（3）急性主動脈綜合征：CT可發現主動脈夾層的直接征象。CT檢查還可對夾層的范圍、主動脈直徑、真腔和假腔直徑、重要分支血管受累情況、有無合并主動脈瓣關閉不全、相關臟器的灌注情況等提供準確的信息。

　　CT對主動脈壁內血腫的診斷具有很高的敏感度。表現為主動脈管壁“增厚”，呈新月形或環形，較為規則；內膜鈣化內移，或局部有主動脈潰瘍改變。壁內血腫的主動脈管腔通常形態無明顯變化，主動脈腔內無撕裂的內膜片。

　　CT增強掃描是發現主動脈穿透性潰瘍的首選方法，局限性的潰瘍穿透主動脈內膜形成龕影是其特征表現。潰瘍可單發，也可多發，多伴有彌漫的動脈粥樣硬化改變。

　　CT技術能否常規應用于胸痛患者的急診檢查？

　　并不是所有的急診胸痛患者均需要進行CT檢查。常規臨床問診、查體、心電圖、化驗（如心肌酶學、D-二聚體）、胸片、超聲等是一線診斷手段。CT的掃描和成像技術能夠勝任急診檢查，但應考慮CT操作者的工作強度、設備性能（是否滿足冠狀動脈成像要求）和急診工作流程的實際情況。

　　心血管病急診胸痛患者的CT檢查主要有兩個檢查方案，冠狀動脈CT血管成像和肺動脈、主動脈掃描。前者需要心電圖門控采集圖像，掃描范圍是冠狀動脈，層薄且要求患者的心率較低（取決于設備的性能）。后者采用非心電門控螺旋掃描模式，掃描范圍大，層厚、層間隔較大，心率不影響成像。三種疾病排除掃描試圖全面綜合評價冠狀動脈、主動脈和肺動脈病變情況，以明確引起胸痛的原因。但是，由于肺循環和體循環、冠狀循環不同步、掃描范圍大，該掃描技術需要使用較多的對比劑，對患者產生過高的輻射劑量，不建議臨床常規使用。

　　作為影像學診斷的主要依據，CT能夠勝任急診檢查，對常見心血管病引起的急性胸痛作出明確診斷和鑒別診斷，從而節省急診室留觀時間、減少不必要的住院、減少不必要的冠狀動脈造影檢查、加快有效的治療方案的制定，以及對治療療效和預后的評估等，均起到重要價值。但是，CT成像是較為復雜的技術，圖像質量受很多設備因素影響，如采集速度、圖像分辨率等，也受很多患者因素影響，如意識、生命體征、心臟大小和功能狀況、心率和心律、冠狀動脈鈣化等均影響診斷。

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