咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤的影像鑒別診斷

作者/吳芹，陳燕萍，徐嬿，劉彩霞

【摘要】目的 探討咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤的CT與MRI表現，旨在提高對兩者的鑒別診斷水平。資料與方法 回顧性分析經臨床手術病理證實的13例咽旁間隙多形性腺瘤與8例神經鞘瘤患者的CT與MRI表現，重點觀察病變所在位置、與周圍組織的關系及占位效應。結果 21例咽旁間隙腫塊均邊界光滑，包膜完整，可見壞死囊變區，體積多較大（最長徑多>4cm），占位效應明顯。其中13例多形性腺瘤均來源于腮腺深葉，突向咽旁間隙生長，同側咽旁間隙受壓變窄，向內移位，呈裂隙狀位于腫塊的內前方，莖突受壓向內后方移位。8例神經鞘瘤，腫塊與腮腺深葉分界清楚，可見脂肪間隙。結論 生長在咽旁間隙的多形性腺瘤與神經鞘瘤的鑒別診斷較難，鑒別診斷需依靠腫塊所在位置、與腮腺的關系及其周圍結構如咽旁間隙脂肪和莖突的移位情況進行綜合分析。

【關鍵詞】咽旁間隙，多形性腺瘤，神經鞘瘤，體層攝影術，X線計算機，磁共振成像

咽旁間隙常見腫瘤為涎腺源性腫瘤與神經源性腫瘤，其中又以多形性腺瘤及神經鞘瘤多見。腮腺深葉來源的多形性腺瘤體積較大時，其最大徑面多不位于腮腺內，常向同側咽旁間隙內生長，與發生于咽旁間隙的神經鞘瘤較難鑒別，常誤診。筆者回顧性分析經手術病理證實的咽旁間隙13例腮腺深葉來源的多形性腺瘤與8例神經鞘瘤的CT與MRI表現，以提高對兩者的鑒別診斷水平。

1.資料與方法

1.1臨床資料

搜集2003年9月至2010年9月間我院經手術病理證實且術前行CT和/或MRI檢查者21例。其中咽旁間隙多形性腺瘤13例（均來源于腮腺）；神經鞘瘤8例。21例中，男9例，女12例，年齡16～63歲，平均35.94歲。臨床表現多為患側腫物，病程15天～5年不等。

1.2檢查方法

21例均于術前行影像檢查，其中CT檢查11例，MRI檢查5例，5例同時行CT和MRI檢查。掃描范圍從聽眥線至雙側下頜角連線。

CT掃描采用GELightspeed16層螺旋CT及Si-emens Somatom Definition雙源CT，平掃及增強掃描均采用軸位掃描，層厚及層距均為5mm，對比劑采用優維顯370，劑量65～75ml，經肘靜脈注射。MRI掃描采用Siemens Vision Plus 1.5T超導磁共振成像儀，均行MR常規平掃及增強掃描；平掃包括快速自旋回波（TSE）序列軸位、冠狀位及矢狀位T1WI和T2WI，矩陣180×512。增強掃描經肘靜脈注入對比劑Gd-DTPA，對比劑用量為0.1mmol/kg體重，流率2ml/s。

2.結果

13例多形性腺瘤均來源于同側腮腺深葉，單側單發，左側9例，右側4例，男5例，女8例。病灶最長徑多>4.5cm，部分達5.0cm以上，腫塊包膜完整，與周圍組織分界清楚。8例行CT檢查，3例行MRI檢查，2例同時行CT及MRI檢查。10例CT表現為類圓形軟組織腫塊，邊界清晰（圖1A），平掃CT值約30～36HU，增強掃描呈輕度強化（圖1B），CT值約50～60HU，部分病灶內可見不強化低密度。5例MRT1WI呈等/略高于肌肉信號（圖2A），T2WI呈高信號（圖2B），其內可見更高信號的壞死囊變區，增強掃描呈輕度不均勻強化（圖2C）。13例病灶最大徑面均不位于腮腺內，但與同側腮腺深葉分界不清，病灶向莖突前間隙內生長，同側咽旁間隙受壓變窄，向內移位，呈裂隙狀位于腫塊的內前方或消失；同側翼外板及翼內外肌受壓向前外移位；咽腔變窄；同側莖突受壓向內后方移位；同側頸動脈鞘區血管受壓向后內移位。

8例神經鞘瘤，單側單發，左側5例，右側3例，男4例，女4例。腫塊體積較大，最大徑多>4cm。3例行CT檢查，2例行MRI檢查，3例同時行CT及MRI。6例CT表現為腫塊呈軟組織密度，CT值約45HU，邊界清晰，其內密度不均勻（圖3A），可見片狀低密度區，增強掃描實性部分呈輕中度強化（圖3B）。5例MRT1WI呈類似肌肉信號（圖3C），T2WI呈高信號（圖3D），其內可見片狀更高信號的囊變區，增強掃描實性部分明顯強化，壞死區不強化（圖3E）。8例最大徑均位于莖突后間隙內。腫瘤與腮腺深葉間可見清晰的脂肪間隙。5例腫瘤最大徑面位于二腹肌后腹以上水平的莖突后間隙（圖3A～E），咽腔明顯受壓變窄，莖突受壓向后移位，同側頸內動靜脈受壓向外移位至腮腺與腫塊之間形成明顯分界。3例腫瘤最大徑面位于二腹肌后腹以下水平的頸動脈間隙（圖4A、B），莖突受壓向前移位，同側頸內動靜脈受壓向前內移位，對咽腔影響不大。

3.討論

3.1 咽旁間隙的解剖學基礎

咽旁間隙為咽外側、頸部上段、深部的呈“漏斗”狀的潛在性的筋膜間隙，富含脂肪，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，大致呈“倒立”的“錐”形。其解剖部位深在，構成和周圍結構較復雜，富含穿行顱內外的血管及神經等重要結構。文獻對此敘述較多，但常有出入。多數文獻報道一般以莖突及莖突諸肌為界，將咽旁間隙分為前后兩個部分，前部較小，稱為莖突前間隙（即狹義的咽旁間隙）；后部較大，稱為莖突后間隙，主要通過頸動脈鞘，故也稱為頸動脈間隙。而Harnsberger認為咽旁間隙只指莖突前間隙，而莖突后間隙指頸動脈鞘，并不屬于咽旁間隙。也有文獻將其分為三個部分，即莖突前間隙、莖突后間隙（頸動脈間隙）及咽后間隙。這種廣義和狹義的咽旁間隙常給診斷帶來困難。本研究咽旁間隙的分區采用徐雷鳴等的分區方法，即在二腹肌后腹及上方區域，傾向使用廣義的咽旁間隙概念，分為莖突前及莖突后間隙，而在二腹肌后腹以下水平，常使用口咽旁隙及頸動脈間隙。

3.2 咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤的影像學表現

發生于咽旁間隙的腫瘤組織來源多樣。文獻報道，咽旁間隙腫瘤良性占87.68%，惡性占12.32%。良性腫瘤以多形性腺瘤及神經鞘瘤最多。多形性腺瘤又稱混合瘤，是一種較常見的好發于腮腺的良性腫瘤。腫瘤多呈圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織分界清楚。體積較大時，常合并囊變壞死，約10%可發生惡變。CT平掃腫塊呈軟組織密度，MRI平掃T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號；增強掃描實性部分多輕度強化且伴延遲性強。當源自腮腺深葉腫瘤的體積較大時（>4cm），病灶最大徑面不位于腮腺內，多突向同側咽旁間隙生長。

神經鞘瘤為一種起源于神經鞘膜細胞的良性腫瘤。咽旁間隙的神經鞘瘤多來源于迷走神經和交感神經，為橢圓形實質性腫塊，一般包膜完整，邊界清楚光滑。CT平掃腫塊呈軟組織密度，對比肌肉為稍低密度，邊界清楚，包膜光整。MRI平掃T1WI呈類似肌肉信號的等信號，T2WI呈稍高信號；增強掃描腫塊實性部分呈輕中度強化，壞死區無強化。腫瘤體積較大時，多伴囊變壞死。

3.3 咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤的鑒別診斷

腮腺深葉來源的多形性腺瘤體積較大（>4cm），常突向同側咽旁間隙生長，與原發于咽旁間隙的神經鞘瘤較難鑒別。筆者認為兩者主要從以下幾個方面進行鑒別。

（1）影像表現：多形性腺瘤與神經鞘瘤均為單側單發的軟組織密度/信號，邊界清楚，可見完整包膜，均可合并囊變壞死，增強掃描多呈輕中度不均勻強化。但多形性腺瘤常伴有延遲強化，可供鑒別。

（2）發生部位：前者多發生在莖突前間隙。后者多發生在莖突后間隙，即二腹肌后腹以上水平的莖突后間隙和二腹肌后腹以下水平的頸動脈間隙。

（3）對咽旁間隙的影響：前者使同側咽旁間隙受壓變窄，向內移位，脂肪間隙凹面朝外，呈裂隙狀或消失；咽腔受壓變窄。后者發生于頸動脈間隙時對同側咽旁間隙的影響不大，發生于莖突后間隙時脂肪間隙朝多推擠同側咽旁間隙向前外移位變窄，外側推移，位于病灶與同側翼肌之間，咽腔可見受壓CT變窄。咽旁間隙為脂肪間隙，表現為低密度，MRI表現為高信號，T1WI上可更清楚地顯示咽在旁間隙的受壓移位改變。

（4）莖突：前者推擠同側莖突向后內移位，下頜骨與莖突間距擴大。后者位于頸動脈間隙時，莖突受壓向前移位，位于莖突后間隙時，莖突向前外移位，下頜骨與莖突間距縮小。CT顯示莖突骨質移位的情況較MRI好。

（5）頸動脈鞘區血管：前者推擠其向后內移位。后者位于頸動脈間隙時，血管受壓向前內移位；位于莖突后間隙時，血管受壓向外移位至腮腺與腫塊之間形成明顯分界。文獻報道交感神經來源的神經鞘瘤多推擠頸內動脈向前外位移，頸內動、靜脈分離<60>120°。

（6）與腮腺及二腹肌后腹的關系：前者多源于腮腺深葉，位于二腹肌后腹的外側，與腮腺分界不清，兩者間無明顯脂肪間隙。腮腺可受壓外移，二腹肌后腹受壓內移。后者與腮腺分界清楚，位于二腹肌后腹內側，二腹肌后腹受壓外移，腫瘤與腮腺之間可見清楚的脂肪間隙。

本研究中多形性腺瘤均來源于腮腺，若其源于咽旁間隙小涎腺時，腫瘤與腮腺間也可見脂肪間隙，則其與腮腺之間是否存在脂肪間隙不能成為鑒別點。而其導致的二腹肌后腹的移位征象與腮腺深葉多形性腺瘤所致征象一致，可供鑒別。

咽旁間隙的腫塊除兩者相互鑒別外，還應與此部位好發的副神經節瘤（頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤）、淋巴瘤及轉移瘤等鑒別。頸動脈體瘤及頸靜球瘤發生部位較特殊，頸動脈體瘤多發生于頸動脈球瘤脈分叉水平，常使頸內、外動脈間距擴大。而頸靜脈球瘤多發生于頸靜脈孔處，常可見頸靜脈孔的擴大和骨質破壞。增強掃描均明顯強化，類似血管強化程度，具有鑒別診斷意義。淋巴瘤多為不規則或分葉狀巨大腫塊，邊界不清，侵及范圍較廣，常可見多發融合成團的腫大淋巴結，增強掃描多不均勻強化。而轉移瘤密度/信號不均勻，邊界不清，可見多發腫大淋巴結，多有相關病史可供鑒別。

總之，咽旁間隙多形性腺瘤與神經鞘瘤發生的部位及CT或MRI信號接近，較難鑒別，需對腫瘤與周圍結構的關系，尤其是咽旁間隙和莖突的移位情況進行系統而綜合的分析，一般可以做出較準確的鑒別診斷。

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（收稿：2011-02-28修回：2011-04-16）

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