冠心病介入治療技術(shù)與策略

冠心病介入治療是什么？經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI），是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。

發(fā)展歷程

1844年，Bernard首次將導(dǎo)管插入動(dòng)物的心臟。1929年，德國醫(yī)生Forssmann首次將一根尿管從自己的肘靜脈插入，經(jīng)上腔靜脈送入右心房，并拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河。在此基礎(chǔ)上，此后先后開展了右心導(dǎo)管和左心導(dǎo)管術(shù)。1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開的歷史。1958年，Sones在進(jìn)行一次主動(dòng)脈造影時(shí)，無意中將導(dǎo)管插入右冠狀動(dòng)脈，并注入了造影劑是右冠顯影。這一偶然并帶有危險(xiǎn)性的事件卻成為了現(xiàn)代冠脈介入技術(shù)的開端。1967年Judkins采用股動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，從此這一技術(shù)在冠心病的診斷上得以進(jìn)一步的發(fā)展和推廣。德國的Gruentzig于1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。與之相關(guān)的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā)展，各種操作設(shè)備（如：導(dǎo)管、球囊）不斷改進(jìn)以適應(yīng)不同病變的處理。1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進(jìn)入到一個(gè)新的紀(jì)元。

介入治療指征

1、 對(duì)于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。

2、 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊?，提倡盡早介入治療。高危患者主要包括：反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動(dòng)耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個(gè)月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。

3、 對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長期預(yù)后。根據(jù)患者就診的時(shí)機(jī)以及初始治療的不同分為不同的策略：

（1） 直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時(shí)、有效和持續(xù)的開通IRA。建議“進(jìn)門-球囊開通”時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)。對(duì)于12小時(shí)內(nèi)（特別是3-12小時(shí)內(nèi)），特別是對(duì)于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。對(duì)于發(fā)病超過12小時(shí)，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常的患者也建議行直接PCI。對(duì)于發(fā)生心原性休克的患者，可將時(shí)間放寬至36小時(shí)。而對(duì)于發(fā)病已超過12小時(shí)，且無缺血癥狀的患者，則不建議行PCI。

（2） 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：首診醫(yī)院無行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。

（3） 補(bǔ)救PCI：溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，對(duì)于IRA所行的PCI。

（4） 易化PCI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計(jì)劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通IRA。

技術(shù)分類

1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）

采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的。

但單純PTCA發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運(yùn)重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨(dú)使用。

2、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問題。早期應(yīng)用的是裸金屬支（bare metal stent，BMS）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。

3、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy）

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性的磨除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而不會(huì)切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變。

4、冠脈內(nèi)血栓抽吸

應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出。多用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。

5、切割球囊成行術(shù)

是在球囊上縱向安裝3-4片微型刀片，當(dāng)球囊開始擴(kuò)張時(shí)，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3-4份，而后球囊充分?jǐn)U張病變處。主要用于支架內(nèi)再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。

6、其他

準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療等?？捎糜谥Ъ軆?nèi)再狹窄的治療，但臨床應(yīng)用較少。