小陰唇肥大整形手術的認識及爭議

過去20年中，西方國家以單純美容和提高生活質量為需要的外陰整形手術有了突破性增長。其中女性文化觀念和陰毛去除外陰暴露的興起，成為外陰美容手術增加的主要來源，在美國，女性外生殖器整形手術已躋身于20個最常見美容手術的行列，尤其是小陰唇肥大整形手術，甚至高于大陰唇縮減或豐滿手術。據調查，小陰唇整形術的滿意度非常高，可高達90%~100%。然而，在醫學倫理上，作為非醫學指征的小陰唇整形手術是否應該？美學原因是否成為患者手術的動機？小陰唇正常與異常如何界定？目前相關學術界存在諸多爭議。在我國，由于傳統文化及觀念的差異，相關內容的報道較少，但近幾年來，因小陰唇肥大影響日常及性生活而求醫的年輕女性逐漸增多，因此，對外生殖器外形的討論不再難以啟齒，已成為一個可接受的話題。

1小陰唇肥大的定義和類型

1.1 定義

小陰唇是位于兩側大陰唇內側的一對皮膚黏膜皺褶，其前端兩側融合，后端與大陰唇會合。目前，無論是教科書還是期刊文獻，均未明確“正常小陰唇”的概念。在臨床上，小陰唇的外形、大小、對稱性、自然輪廓和顏色千差萬別，因人而異，與諸多因素有關，包括女性的年齡、人種、民族、身高、是否生育及肥胖程度等。

不同研究對小陰唇肥大（或小陰唇突出）的定義不盡相同，測量數據的范圍較寬泛。1983年，Friedrich將陰道口中線至小陰唇邊緣的最大距離>5 cm定義為小陰唇肥大。Rouzier等對4542例外陰疾病中的163例（3.59%）小陰唇肥大患者進行整形手術，其以小陰唇基底至邊緣距離>4 cm為診斷標準，或因小陰唇突出于大陰唇外而行手術。目前學術界多采用小陰唇>4~5 cm為小陰唇肥大的定義。

小陰唇肥大可呈單側或雙側肥大，外形可左右不對稱或前后不一致。其長度、厚度也由于不同民族、人種等存在差異。有研究顯示，小陰唇的平均寬度2.5 cm ，范圍5~7 cm。調查顯示，小陰唇的寬度在0.7～5.0 cm之間，平均寬度為2.5 cm。我國女性小陰唇正常范圍的報道也差異較大，一書中記載我國女性左側小陰唇長度為（ 30.05±6.75） mm，右側為（ 29.67±6.79） mm;左側小陰唇寬度為（ 9.91±2.95） mm， 右側為（10.20±2.95） mm。 

1.2 分類

盡管小陰唇肥大的嚴重程度不同，但與其定義一樣，小陰唇肥大的分類目前沒有達成一致，最常使用的是1993年Franco分型法，根據小陰唇基底部（陰道口）至小陰唇末端的距離分為4期。

2 對小陰唇美學的認識及就醫動機

女性對小陰唇美學的要求不盡相同，小而非突出、在大陰唇內、對稱的小陰唇被大多數女性認為是正常和美觀的小陰唇。例如2005年首次描述的小陰唇弧形切除后的“芭比外觀”，去除大部分小陰唇僅留下一點組織的“混合型外觀”等。

目前，小陰唇肥大的確切原因不明，一般與遺傳學、激素水平和感染因素或人為拉伸有關。可分為先天性和后天性，后者與慢性感染、刺激、激素尤其是雄激素應用、人為拉伸、過度手淫、過早性生活、肥胖和多胎妊娠等有關。Barrett 等分析了34例小陰唇肥大患者的組織標本，其主要的臨床病理為原發或繼發慢性淋巴水腫、淋巴管擴張等。持續的淋巴水腫可導致功能異常、反復皮膚感染、象皮病，甚至惡變等。

3手術治療相關問題

3.1 手術指征

一般情況下，小陰唇肥大患者常無癥狀，不需要過度關注，但也可導致功能、美學和性生活的不適。就功能性癥狀而言，多數患者通過咨詢、個人衛生及避免穿緊身褲等生活習慣的改變，從而改善癥狀。對咨詢指導和對癥治療無效，外陰癥狀持續存在者，才進行手術矯形，以解除患者癥狀。目前整形專家對這一手術指征的看法較為一致。但隨著網絡傳播的飛速發展，人們觀念的改變，因美學上的要求選擇小陰唇縮小術的女性明顯增加。

調查顯示，以小陰唇肥大引起身體不適為手術指征中，外陰不美觀占87%，穿衣不適占64%，體育鍛煉外陰不適占26%，性生活疼痛和性生活小陰唇折入陰道內致性交困難占43%。若小陰唇肥厚或肥大， 外露明顯， 超出大陰唇1 cm 以上， 行走時摩擦引起不適， 影響尿流方向，甚至性生活者， 也可考慮手術治療。

雖然對于小陰唇發育的解剖學異常進行手術矯正的觀點，業界較為一致。而對于美觀上的要求是否成為手術適應證而言，由于美學是人心理、情感的上的合理要求，那么患者的手術要求也應視為合理。因此，在自愿原則的基礎上，也可從美容角度上選擇手術。

3.2 手術年齡

目前，仍無小陰唇肥大手術年齡的界定，大多數患者在生育年齡手術，但也有18歲以下患者。據報道的163例小陰唇整形手術中，患者年齡為12~67歲，中位年齡26歲。Trichot 等對21例15~52歲患者進行了手術其中 5例（24%）低于18歲。這5例患者的主訴均為運動和穿緊身衣不適，要求手術治療，而且術后癥狀全部消失。Alter等進行的V型切除小陰唇手術的407例患者中， 13~19歲患者占9%。因此，有些專家建議，為避免青春期陰唇發育成熟后的二次手術，可在青春期進行手術，年齡可小至15~16歲但也有研究認為，由于沒有陰唇大小的診斷標準，在考慮醫學倫理的情況下，不主張對青少年進行陰唇整形手術，以避免副損傷。

3.3 手術方式

隨著小陰唇整形手術的興起，手術方式越來越多，可包括陰蒂包皮、陰唇系帶和小陰唇體等多個部分的矯形，目前采用較多的手術有小陰唇直接切除（邊緣切除）術、楔形切除術、W、V 或Z型切除術、組織縮減術、開窗術和復合手術，以及各種改良手術。在充分考慮小陰唇的形態、外部輪廓、肥厚程度、是否對稱，以及小陰唇血供和神經分布等前提下選擇不同的手術方式，切除肥大的小陰唇組織，創建縮小、對稱的小陰唇。

重要的是在選擇手術前，手術者對各種手術方式的利弊應有充分了解，以降低失敗率，避免各種并發癥。其中小陰唇直接切除術操作相對簡單，手術時間短，但可造成神經損傷，術后易出現切口裂開、局部血腫，術后小陰唇部位感覺減退，目前較少采用。楔形切除術可保留神經和血供，減少術后并發癥，但術后可能形成瘢痕，雙側吻合可能不對稱等。中央去上皮術是梭形切除小陰唇內側上皮，可最大程度地保留患者小陰唇的原有輪廓，減少術后刺激和性生活疼痛，保護神經和血供，達到自然的美容效果，但可能存在小陰唇看似較術前增厚或出現皺褶等情況。

隨著技術的進步，保留小陰唇自然形態的手術技術得到關注，各種改良術式應運而生，其中V型、W型或Z型切除小陰唇后再吻合，重建新的小陰唇邊緣的切除術得到認可，其優勢在于維持小陰唇的對稱，減少瘢痕組織的暴露。例如V型切除手術前首先確認V型部分，切除V型部分后，拉近剩余組織，形成新的邊緣。手術的關鍵是調整V型部分的大小和位置，以達到術后小陰唇的對稱。一項對163例患者的研究顯示， 91%認為手術改善了美學外觀，96%緩解了癥狀。因此，作者認為，V型楔形切除術是一項可達到高滿意效果的簡單手術，目前臨床上較多采用。其最常見的手術并發癥為切口粘連，發生率為4.7%，其中2.9%~7%的患者需要進行二次手術，手術中應注意避免切除陰蒂、陰蒂包皮區域，以減少術后粘連的發生。目前未見嚴重并發癥的報道。

手術器械的選擇可以選擇冷刀、電刀或激光等完成手術，與冷刀、電刀手術比較，激光手術出血少，血腫形成少，切口感染少，恢復快，并且操作簡單，容易掌握，術后瘢痕形成小，性交痛少。

此外，手術前應對患者進行充分的評估，應在陰唇完全伸展狀態下評估其對稱性和大小。同時應檢查陰毛的分布、外陰皮膚、陰蒂，以及尿道口、陰道口、會陰體、肛門等。是否伴有外陰皮膚的硬化性苔癬、炎癥、脂肪瘤及膿腫等。需要強調的是，對所有患者術前應進行充分的溝通，了解患者手術的原因，討論手術效果，并告知手術可能有瘢痕、慢性刺激性疼痛及性交困難等并發癥。